镇静镇痛谵妄评估

ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估,河北省人民医院 重症医学科赵鹤龄,Assessment of pain and analgesia,优化成年重症病人疼痛评估是必要的35% - 55% 护士低估病人疼痛64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 50% 病人报告疼痛15% 报告轻度或严重疼痛 15% 对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件,Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2,镇静和镇痛治疗潜在的缺陷,镇静过度:不能进行自主呼吸试验 (SBT) 使机械通气(MV)时间延长住ICU时间延迟妨碍神经功能评估谵妄风险增加众多药物特异性不良事件,Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548.Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.,镇痛和镇静的必要性,预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁, PTSD,Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.,镇痛评估,疼痛评估语言评分法（verbal rating scale,VRS）,疼痛评估数字评分法 (Numeric rating scale, NRS),一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,疼痛评估面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,Wong DL, et al. Wongs Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc; 2001. p.1301.,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度,Behavioral Pain Scale（BPS）,Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263,BPS ValidationSedated Mechanically Ventilated Patients,Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29:22582263.,BPS, Not painful n = 104, Painful n = 134, Retested painful n = 31,* P 0.05 vs rest period,P 0.05 vs not painful,Exposed to Pain,Re-Exposed to Pain,Is BPS Sensitive to Pain?,Is BPS Reproducible?,Weighted = 0.74, P 2 预示ICU术后病人处于显著的伤害性疼痛敏感性86%，特异性 78% BPS 5 提示不能说话的ICU病人处于伤害性疼痛 短期、标准培训后 CPOT 和 BPS 可成功应用于ICU 定期应用可达到良好的疼痛管理并改善ICU病人预后,Correlating Pain Assessment with Analgesic Administration in the ICU,少数病人评估疼痛， ICU 疼痛治疗无预案1,2006年调查 21% ICU 行疼痛评分2进行疼痛评估 可减少镇痛药的用量,1. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124.,Patients (%),Protocol,No Protocol,Assessed,Treated,* P 0.01 vs ICUs using a protocol,*,*,评估疼痛 减少镇静/催眠药应用,Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111;1308-1316.,What proportion of MV ICU patients received sedative or hypnotic medication?,评估疼痛 改善预后,Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111:1308-1316.,Thromboembolic events, gastroduodenal hemorrhage, and CVC colonization were less than 10%, and not changed by pain assessment.,镇静评估,Ramsay 评分,镇静和躁动评分 Sedation-Agitation Scale (SAS),注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker RR, et al. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329.Brandl K, et al. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.,Richmond躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS),Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.,躯体刺激,语言刺激,RASS实施方法,观察病人，是否清醒、安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1+4）？如果病人不清醒，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,Ramsay 评分,RASS,SAS,Sedation Scale Reliability,r2KappaSASRiker, 19990.830.92Brandl, 20010.93RASS Sessler, 20020.80Ely, 20030.91RamsayRiker, 19990.88Ely, 20030.94Olson, 20070.28MAASDevlin, 19990.83Hogg, 20010.81MSATWeinert, 2004 0.72-0.85,Correlating Sedation Assessment with Sedative Administration in the ICU,1381 ICU 病人镇痛、镇静研究1少数病人评估, 没有镇静预案的 ICU 使用更多的镇静药12002 和 2006 间应用镇静预案和评分已增加2,1. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124.,Patients (%),Protocol,No Protocol,Assessed,Treated,* P 0活动减少型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS 13,Best Prac & Res Clin Anaesth 26 (2012) 267276,精神状态的急性变化或波动 精神状态较过去有急性变化吗？ OR 过去24h中病人有精神状态波动吗？,3. 意识水平改变 目前 RASS 水平,是,2. 注意力不集中 “当我说A时紧握我的手 ” 读出下列字母：A S V E A H A A R T 错误：读A时未握手及读其他字母时握手 如果字母不能完成 图画,2个错误,4. 思维紊乱 1. 石头在水中飘着吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3.1磅比2磅重吗？ 4. 你能用锤子砸钉子吗？ command： “握住这么多手指”（举起2个手指） “另一只手握住一样多的手指”（无提示） OR “多握一个手指”（如果病人不能使用两侧手臂）,CAM-ICU 阴性无谵妄,CAM-ICU 阴性无谵妄,CAM-ICU 阴性无谵妄,CAM-ICU 阳性存在谵妄,RASS=0,NO,0- 2错误,1个错误,0- 1错误,ICU病人意识错乱评估方法（CAM-ICU）,RASS other than zero,AACN 2011,22(3):225237,CAM-ICU 应用示范,病人45岁，发现没有反应而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和社区获得性肺炎，入ICU后给氧和机械通气。第二天清醒，但烦躁不安、拉扯衣服和床单、欲拔CVC导管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是开业律师、视力听力记忆力和注意力均无障碍,CAM-ICU 应用示范,第二天CAM-ICU评估甲先生警惕、RASS +3（体征1） ；ASE字母得分6/10，ASE图片法得分5/10 （体征2）；评估思维混乱的4个问题均答错，不能确定护士伸出了几个手指（体征1）；护士评估的意识水平为警惕或者高度警觉（体征4） 4个特征均出现，CAM-ICU 阳性：极度活跃型谵妄,CAM-ICU 应用示范,ICU第3天晚上曾给予劳拉西泮/4h。语言刺激睁眼但眼神接触10s(RASS=2) （体征1）；并不能完成ASE视力部分，ASE听力部分得分3/10 （体征2）；评估思维紊乱的4个问题答对1个，且不能执行指令（体征3）；嗜睡（体征4） 出现CAM-ICU的4个特征：活动减少型谵妄,CAM-ICU 应用示范,ICU第4天已停止机械通气，清醒、安静，RASS=0（之前RASS=-2） （体征1）；ASE视力部分得分8/10，听力部分9/10；4个问题答对2个，自诉思维不清楚，正确完成了指令，伸出了手指（体征4）。出现特征1和4，特征2和3未出现；无谵妄,谵妄诊断工具的可靠性,ICDSC 4 分诊断谵妄敏感性 99% 特异性 64% 推荐ICDSC作为ICU谵妄的筛选工具CAM-ICU敏感性 93% to 100%特异性 89% to 100% 评定者之间高度可靠性 ( = 0.96, 95% CI = 0.92 to 0.99).,Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3,Curr Opin Crit Care 2011;17:000000,Algorithm to manage ICU delirium,Protocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates,Anesth Analg 2010;111:45163,评估疼痛：用数字评分法（0-10）评估疼痛,根据评分给予或调整镇痛药,评估镇静水平：RASS 评分；是否焦虑,放音乐使病人放松；给予或调节镇静药,若RASS3，评估谵妄,若任何ICDSC条目阳性则宽慰和告知病人；给予或调整抗精神病药,1,3,2,Mortality: the 30-day mortality risk in the PRE cohort was29.4% vs 22.9% in the POST cohort (log-rank test, P = 0.009).,Protocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analge