液体复苏

液体复苏,北京解放军总医院急诊科 孟庆义,基本原则,第一部分,1.平衡,人体平衡（balance)是一个自稳状态，具有陀螺类似的自行校正功能。“趋向正常效应”：水电解质平衡的自稳状态，使机体围绕一正常区域在不断的调节。补偿机制, 可相互流动：血管内与血管外；组织间隙及细胞内；意义：异常发生的困难性，打乱自稳机制；校正异常的容易性，与表面性（贮存的概念）；,2、二室模型,纠正异常状态的表现形式：快速升高-正常型；逐渐升高-正常型；缓慢升高-正常型；决定因素：补充的速度血管内向组织间和细胞内转移的速度“二室模型”,3、冗余,注意补充总量的概念；关注自我代偿的部分,低渗性脱水补钠计算式,男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.7女性可选用下列公式应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.5应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.03应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.596,上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。单位换算：钠：mEq/L2.299=mg/dl； mg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价=mmol/L氯化钠：g17=mmol或mEq,（mmol）0.0585=g/L,4、过度补充,过度补充的概念胃肠道的重要性；矫往必须过正,5、敏感性,甲状腺功能低下肾上腺皮质功能低下 肾小管病变,6.口服疗法,是补充方法中最好的；最符合生理的；胃肠内是一贮存库，机体有一定的自身调节作用；水，糖，盐,液体选择,第二部分,一、晶体液,等渗晶体溶液，可以跨血管壁半透膜自动分布，其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，血管内扩容作用有限。为恢复血管内容量，通常要补充失血量的34倍，且在体内和血管内停留时间较短，扩容时间有限。 葡萄糖液：休克早期不宜选用生理盐水：Na,Cl各154mmol/L；等渗血管内1/3；组织内2/3;扩容量小、时间短；改善组织脱水；降低胶渗压；诱发高氯血症，酸中毒,肺水肿；,林格氏液：等渗：Na-140mmol/L;K-4mmol/L;CL-108mmol/L;乳酸28mmol/L低钠、酸中毒和肝功能不全时造成的乳酸负荷增加高渗晶体溶液，如7.5%氯化钠，只需少量就可以达到与大量等渗晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿。但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同时减少细胞外液，用量受到严格限制。,二、胶体液,等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂，由于是11等容扩容，可以迅速恢复血管内容量，同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿，因此胶体溶液越来越成为理想的血浆代用品。此胶体溶液运输储存方便，供应充足，随时可用，无不同血型和感染之虑，大大减少了用血量。,胶体溶液不良反应：影响凝血功能和肾功能、体内蓄积作用、作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同、生理性不够、不同胶体溶液的半衰期和血管内滞留时间不同、存在过敏等明显的。理想的胶体溶液应当具有以下特点：血管内扩容作用持续时间相对长；对凝血功能无影响；改善组织灌流；无器官不良反应；最小的体内存留时间；呈悬浮平衡盐溶液。,新鲜冰冻血浆（FFP）：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏。机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可。通常给予FFP 1015ml/kg，可以将血浆凝血因子水平提到正常的40%左右。,人体白蛋白溶液:理论上其应是更接近生理状态的胶体溶液，相对分子质量为60000，可以用来扩容和纠正低蛋白血症。白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率，因此不提倡用白蛋白溶液来扩容。特别在创伤和休克时，白蛋白大量从血管内溢出，造成组织间隙水肿、氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生。同时白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力，影响内皮细胞黏附分子的表达。,右旋糖酐：10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70），平均相对分子质量分别为40000和70000，特点是除具有血管内扩容效应，还能够改善微循环。不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险，使用剂量严格受限15ml/(kg 24h)。,明胶：国内目前使用4%琥珀酰明胶注射液，平均相对分子质量不足30000。渗透效应：输入体内后，30%较小的分子迅速通过肾脏排出，70%较大分子部分保留在血管内被缓慢排泄。保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出体外又取决于其分子大小。,扩容效应：快速输入1000ml明胶，会使血管内容量增加大约700ml（70%的扩容效应）。小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期有助于改善肾功能。明胶在血管内有效半衰期为4小时，因此扩容作用时间相对较短。特点对凝血功能干扰小，用量无需加以限制，作为改良液体其电解质成分和pH都更接近生理状况。近年来制造工艺的改进，明胶的过敏反应已大大减少。,羟乙基淀粉：对于羟乙基淀粉的认识不应再停留在对国产706代血浆的老观念上。羟乙基淀粉经过几代的变化和改良，已发生了质的飞跃。渗透效应羟乙基淀粉的相对分子质量大小以及在体内的分子降解和转归决定了其效应和不良反应。羟乙基淀粉的高相对分子质量成分在体内不断发生降解，补充能够真正发挥渗透活性的中相对分子质量成分(体内相对分子质量80000)。相对分子质量330mOsm/L时，应停止使用。因此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。,甘露醇肾病表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分病人发病后不是死于脑血管疾病，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经透析即可恢复。,警惕过敏反应 甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。其它不良反应 当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。,临床现象,第三部分,（一)血容量不足,心率增加为其突出表现；与呼吸相关的氧饱和度改变提示血容量不足；补液试验可在测定CO的条件下，以每一容量负荷步骤（30分钟内注入6羟乙基淀粉500ml），平衡510分钟后心脏每搏指数（SVI）增加15者作为阳性反应，反复进行容量负荷，直至SVI不再增加，此时即为该病人的最佳前负荷，也即容量已补足。,（二）CLS,例1：女性44岁，因发热8天伴咳嗽3天入院。缘于2004年9月12日受凉后出现发热，最高39，在某市人民医院诊为“上呼吸道感染”，给予抗感染、退热治疗后，仍有间断发热。9月20日患者再次出现高热，至省人民医院就诊治疗后，未见好转，于9月21日来我院就诊。,9月22日胸片示双肺中下肺野斑片状阴影；血常规WBC6.4106、N0.79、RBC3.741012、PLT91109、Hb110g/L血生化： Na123.7mmol/L、K3.04mmo/L、AST277 IU/L、ALT255IU/L、BUN4.65mmol/L、CREA49.8mmol/L、TP54.3g/L、ALB25.2g/L，初步诊断：发热待查、肺部感染、ARDS入院后：呼吸机辅助呼吸，气道内大量淡红色血性分泌物；泰能抗感染，阿拓莫兰、肝泰乐保肝，激素冲击治疗，营养支持治疗，维持水电解质平衡；查支原体、衣原体、军团菌抗体均为阴性，连续痰涂片未找到抗酸杆菌，未查到真菌，痰培养草绿色链球菌、奈瑟氏菌。,9-20 9-22,9月27日改为马斯平、来立信抗感染治疗，患者仍有高热，气道内大量淡红色血性分泌物，使用电冰毯、冬眠降温后，体温仍控制不理想；9月30日血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，改为稳可信、来立信抗感染治疗，患者仍有持续高热，氧合改善不明显；10月4日氧浓度升至100%，仍存在低氧血症，,9-25 9-27,9-29 10-4,10月7日痰培养为金黄色葡萄球菌、白色念珠菌，加用大扶康抗真菌治疗；患者氧合仍未改善，氧分压逐渐降低，血压使用多巴胺后仍维持不住。于10月8日2：45经抢救无效死亡。最后诊断：？,毛细血管渗漏综合征,毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,病因常见于：严重创伤、脓毒症;急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征体外循环术后（尤其是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、烧伤，重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。,治疗,1. 处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。 2. 在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。,3. 提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内;要少用天然胶体溶液白蛋白。人工胶体羟乙基淀粉分子量为（100200）kD（目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD；后者为130kD），CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。要以人工胶体补充血容量;,羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏；晶体液中电解质的分子量仅为几十单位，胶体溶液中白蛋白的分子量是6.9万单位，改良明胶的平均分子量为3.5万单位，羟乙基淀粉的平均分子量为1345万单位。,对于毛细血管渗漏，我们很难简单地把羟乙基淀粉描述成具有堵漏作用。但是，羟乙基淀粉的分子量比其他的胶体分子大得多，又具有多个分支结构;因此，羟乙基淀粉分子是最不容易漏出毛细血管的胶体颗粒。 它存在于血管腔内的时间最长，最能有效地补充血管内容量不足，能够使心输出量增加，氧转运量增加，能够使毛细血管内皮细胞的缺氧损害得到改善，使内皮细胞的形态和功能得到恢复，从而缓解毛细血管的渗漏。,生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用（防止中性粒细胞黏附），从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。还有研究显示，羟乙基淀粉分子本身具有调节炎性介质、抑制内皮细胞被激活、阻止中性粒细胞黏附于毛细血管内皮等作用，能够保护内皮细胞的正常形态和功能，防止和缓解毛细血管的渗漏。,4. 改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性;使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制 ;5. 保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度；机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。,病例2:某危重病患者,应用大剂量多巴胺, 血压一直处在较低水平, 怎么办?,（三）血管不敏感状态,原因：酸中毒儿茶酚胺耗竭糖皮质激素换用其他血管收缩剂加用654-2等改善微循环药物加用或其他血管扩张药物,病例3某患者,只用少量的血管扩张药物,就出现血压下降, ?,（四）容量敏感状态,概念：容量敏感状态容量储备减少，老年人多见；容量的很少变化，就引起血压改变；,病例4某电击伤患者:临床疑似血容量不足,补液后一度合并心率下降;但中心静脉压处在正常偏高的水平;每日补液量达7000ml,但尿量也达6000ml;,（五）液体超负荷,人体内总液量增多，大量液体积聚于组织间隙体腔血管内；与循环超负荷不同；某些情况下，全身组织水肿明显，体腔大量积液，有效循环血量不足，出现低血压状态。,原因：输液过多；失血后维持血压，常需输入超过失血量3-4倍的液体；输入胶体过少；等张晶体液输入人体后，很快分布于细胞外组织，在血管内的清除半衰期比胶体液短的多，约79%进入组织间隙，21%在血循环内。晶体液输入过多；肾脏大量滤过，尿量远超过正常尿量，出现代偿性液体负平衡状态，造成水电平衡紊乱；,肺循环的影响肺循环是低压系统；体循环低血压，肺循环不一定低血压；肺循环液体组织转移能力差肺毛细血管灌注压低；肺毛细血管长，肺毛细血管侧枝循环少；大量输液，液体积聚在大静脉、右心、肺循环中，造成肺循环超负荷，肺水肿；,孤立“中心静脉压”值不足以判断容量状态提倡用“容量负荷试验”动态观察“中心