CAS术中术后的用药规范北医三院

CAS术中术后的用药规范,北京大学第三医院介入血管外科,CAS,颅内出血、高灌注综合征（1%）,造影剂过敏（1%）,压力反射（510）低血压心率过缓,心梗（12.4）,病变血管夹层、穿孔（1%）,病变血管痉挛（1015%）,TIA（2.94.0）功能性脑梗（1.52.0%）,支架变形、移位（1%）,穿刺点损伤（5）,ASA/ACCF/AHA. S Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke April 2011.,如何减少并发症发生？,技术药物,CAS术中术后的规范用药：,抗血小板治疗 抗凝治疗 血流动力学控制 危险因素药物治疗,CAS术中术后的规范用药：,抗血小板治疗 抗凝治疗 血流动力学控制 危险因素药物治疗,术前及术后至少30天内，联合应用阿司匹林（81-325mg/d）及氯吡格雷（75mg/的）双重抗血小板治疗 （Class I/ Level C）, ASA/ACCF/AHA. Stroke April 2011.,术前应规范性给予抗血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100 mg次，1次d，和(或)氯吡格雷75 mg次，1次d，至少35 d。术后继续应用抗血小板药物(如阿司匹林和氯吡格雷等)治疗，持续至术后6一12个月。, 中华医学会放射学分会介入学组. 中华放射学杂志，2010.,术前及术后至少30天内，联合应用阿司匹林（81-325mg/d）及氯吡格雷（75mg/的）双重抗血小板治疗 （Class I/ Level C）, ASA/ACCF/AHA. Stroke April 2011.,术前应规范性给予抗血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100 mg次，1次d，和(或)氯吡格雷75 mg次，1次d，至少35 d。术后继续应用抗血小板药物(如阿司匹林和氯吡格雷等)治疗，持续至术后6一12个月。, 中华医学会放射学分会介入学组. 中华放射学杂志，2010.,争议：CAS术后双重抗血小板治疗的时间？,支架置入后几分钟其表面就覆盖了一层纤维蛋白原，血小板黏附，不久形成纤维蛋白胶，几周后被纤维肌组织代替，形成新生内膜，发生内皮化。,邢玮心血管支架与支架置入后的血管快速内皮化中国组织工程研究与临床康复，2009，13：1731-1734,由于ACS接受支架(BMS or DES)治疗的PCI患者，应给予阿司匹林和氯吡格雷75mg/d至少12个月（I类推荐，B级证据）, ASA/ACCF/AHA. Guideline for Percutaneous Coronary Intervention 2011.,接受DES支架治疗的PCI患者，阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板24个月较6个月无额外获益，而大出血风险成倍增加, ESC. PRODIGY研究 2011.,180,360,540,720,支架置入后延长氯吡格雷疗程无额外获益,12,8,4,0,0,180,360,540,720,RR：0.98（0.74-1.29),全因死亡，心肌梗死，脑卒中,P=0.91,%,0,180,360,540,720,P=0.98,RR：1.00（0.72-1.40）,任一死亡,使用双抗24个月,使用双抗6个月,随机对照研究,纳入2013 例支架置入患者，随访2年，结果显示使用双抗24个月组与使用双抗6个月组相比主要及次要终点无差异。,全因死亡或心肌梗死死亡,P=0.62,RR：1.07（0.80-1.43）,0,支架置入后延长氯吡格雷疗程大出血风险成倍增加,随机对照研究，纳入2013 例支架置入患者,随访2年，结果显示，与使用双抗6个月相比，使用双抗24个月大出血事件成倍增加。,5,3或2型*,5或3型*,3或2型*,心肌梗死溶栓试验较大出血,红细胞输入,使用双抗24月,使用双抗6月,P=0.00018,P=0.037,P=0.00033,p=0.041,p=0.041,*出血学术研究会（BARC）制定的出血标准,术前应规范性给予抗血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100 mg次，1次d，和(或)氯吡格雷75 mg次，1次d，至少35 d。术后继续应用抗血小板药物(如阿司匹林和氯吡格雷等)治疗，持续至术后6一12个月。, 中华医学会放射学分会介入学组. 中华放射学杂志，2010.,CAS术中术后的规范用药：,抗血小板治疗 抗凝治疗 血流动力学控制 危险因素药物治疗,术中给予普通肝素抗凝，维持ACT 250s300s。, ASA/ACCF/AHA. Stroke April 2011.,术前即刻静脉推注肝素50 Ukg，术中持续经导引导管加压灌注肝素等渗盐水(肝素量20 u/kg/h，浓度2000 UL)。术后经静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治疗至少24 h。, 中华医学会放射学分会介入学组. 中华放射学杂志，2010.,普通肝素使用如何监测？,小剂量肝素抗凝无需实验室监测（CAS术中）肝素水平在0.11 U/ml 时，每6hr监测APTT，延长 1.52.5倍 （CAS术后24hr）肝素水平在15 U/ml 时，监测ACT，250s300s （体外循环）,肝素浓度水平超过 1 Uml时，APTT常显示为过分延长，与肝素浓度相关性减小,CAS术中术后的规范用药：,抗血小板治疗 抗凝治疗 血流动力学控制 危险因素药物治疗,心动过缓： 球囊扩张或支架植入前阿托品0.51mg预防性静脉注射；持续性心动过缓需要临时起搏器植入。术中低血压： 去氧肾上腺素110mg/kg/min或多巴胺515mg/kg/min静脉注射术后持续性低血压： 麻黄素2550mg，Tid/Qid, ASA/ACCF/AHA. Stroke April 2011.,术中心率、血压的控制： 出现严重心率过缓(40次min)和血压降低(收缩 压90 mm Hg)，可静脉推注阿托品0510 mg 若收缩压难以维持在90 mm Hg，可给予多巴胺类升 压药物 将心率和血压控制在正常范围或收缩压低于正常 2030 mm Hg 如出现心脏骤停或心率持续40次min，置入临时 起搏器 不推荐扩张前预防性使用阿托品 术后持续低血压： 可使用稳定血压药物，如多巴胺等, 中华医学会放射学分会介入学组. 中华放射学杂志，2010.,争议：术中是否预防性使用阿托品？,心动过缓以及度或度房室传导阻滞患者在术前进行阿托品试验，阳性术前安装临时起搏器,术前综合评估：基础心率60bpm、药物（如血管扩张剂、-阻滞剂增强敏感性）、颈动脉球部斑块钙化（增加敏感性）、既往CEA史（降低敏感性）等,Nonaka T, Oka S, Miyata K, et al. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3):472-7,31例患者，33个颈动脉狭窄病变42.4（14/33）的病变CAS术中出现低血压反射独立危险因素：病变距颈动脉分叉小于10mm、偏心性狭窄、斑块溃疡形成、颈动脉球部钙化具有3个及以上高危因素者术中低血压反射风险增高,争议：术中是否预防性使用阿托品？,心动过缓以及度或度房室传导阻滞患者在术前进行阿托品试验，阳性术前安装临时起搏器术前综合评估：基础心率60bpm、药物（如血管扩张剂、-阻滞剂增强敏感性）、颈动脉球部斑块钙化（增加敏感性）、既往CEA史（降低敏感性）等,扩张前心率低于60 次/min，预防性静脉给予阿托品05 1mg静推,血管痉挛的控制：,术中导管、导丝操作以及栓子保护装置的应用可能导致病变局部或远端血管痉挛术中持续泵入尼莫地平能有效预防血管痉挛的发生如果仍然发生局部血管痉挛，可予硝酸甘油200ug动脉鞘静推术中术后发生低血压反应应适当减量或停用尼莫地平,CAS术中术后的规范用药：,抗血小板治疗 抗凝治疗 血流动力学控制 危险因素药物治疗,高血压控制：,ASA/ACCF/AHA. S Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke April 2011.,对于无症状颅外颈动脉狭窄患者，建议控制血压低于140/90mmHg（Class I/Level of Evidence A）对于症状颅外颈动脉狭窄患者，建议控制血压，但未明确具体的降压标准（可能加重颅内缺血） （Class IIa/Level of Evidence C）,高血脂控制：,对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class I/Level B） 对于有缺血性脑卒中史的高危患者，推荐将LDL-C降至70mg/dL以下（Class IIa/ Level B） 对于不能耐受他汀类药物的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等代替（Class IIa/ Level B）,ASA/ACCF/AHA. S Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke April 2011.,高血糖控制：,对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者，推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖。但未明确HbA1c 小于7.