消化系统肿瘤的姑息治疗

消化系统肿瘤的姑息治疗,姑息治疗的定义,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦目的是提高生活质量可以在疾病的早期与抗肿瘤治疗同时进行,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,诊断 死亡,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,过去,现在,将来,姑息治疗的地位变化,目 录,一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻,目 录,一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻,Pain the 5th vital signs,体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛 疼痛与四大生命体征之主要区别在于其主观性 这决定了评估和监测手段的主观性,概 述,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80，其中1/3的患者为重度疼痛癌痛治疗是肿瘤姑息治疗最重要的组成部分,癌痛机制及分类,部位分类内脏性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛时间分类急性疼痛（短期存在少于2个月）慢性疼痛（持续3个月或以上）,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病,(骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等),(癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移),癌症治疗相关,癌症本身引起,与癌症有关,(衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等),社会心理因素,78.2%,8.2%,6.0%,与癌症无关,7.2%,癌痛的原因,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,评估不足！剂量不足！,癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris,临床癌症疼痛治疗学,癌痛控制不理想的两大问题：,对上海市76家医院医生的调查显示：,疼痛评估原则,评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态,疼痛评估关注点,疼痛的部位和范围疼痛的性质和持续时间疼痛的程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响既往止痛治疗情况,癌痛程度常用评估方法,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS评估方法,无痛,7岁以下儿童或认知障碍的成年人,轻度,中度,重度,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,口服给药,是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受，病人顺应性好稳定的血药浓度与静脉注射同样有效医生更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,慎用NSAID弱化第二阶梯药物,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平等,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,一阶梯NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,2017/12/19,传统：弱阿片(如可待因曲马多和二氢可待因)+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：低剂量强阿片+ 非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012,阿片类药物可以应用于： 重度疼痛、中度疼痛 控制困难的轻度疼痛,2014年NCCN指南最新更新,低剂量强阿片可用于任何阶梯,爬楼梯 坐电梯,第三阶梯用药,强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在全球范围内的可获得性得到了明显改善,滴定流程,停药方法,逐渐减量法先减量30两天后再减少25直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量继续服用两天后即可停药,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应；目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,消化道症状,中枢神经系统,自主神经系统,皮肤,恶心呕吐便秘,口干症尿潴留体位性低血压,嗜睡、幻觉、谵妄呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降、,瘙痒多汗,阿片类药物不良反应一览表,大量国内外临床实践表明：,癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,目 录,一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻,肿瘤患者的营养风险筛查及评定,恶性肿瘤营养风险筛查工具营养风险筛查量表 （ nutritional risk screening 2002，NRS 2002综合营养评定,营养不良五阶梯治疗模式图,肿瘤患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受及敏感性低！营养评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！非荷瘤状态下的营养不良，按良性疾病营养不良处理；荷瘤状态下的营养不良，治疗具有特殊性。NST应该成为肿瘤MDT核心成员。肿瘤患者的营养支持应满足患者目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；减少葡萄糖供给，提高配方中的脂肪供能量，优先选择N3及N9脂肪酸；提高蛋白质供给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。EN与PN不是对立，而是互补。 PEN+PPN是现实的选择。,主要进展,围手术期肿瘤患者的营养治疗,术前：麻醉前2小时禁水，6小时禁食具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予1014天的营养治疗总热量宜控制在2030kcal/(kgd)，氮量0.150.20g/(kgd)，糖脂比以(12)1为宜同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。,围手术期肿瘤患者的营养治疗,术后：尽早开始正常食物摄入或肠内营养术前NRS 3分的消化道肿瘤手术创伤较大或者术前就有营养不良预计术后710天不能恢复经口饮食消化道瘘,放化疗肿瘤患者的营养治疗,没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗开始营养治疗的指征：放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗60的情况超过10天或预计患者将有7天或者以上不能进食）患者体重下降,终末期肿瘤患者的营养治疗,营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者食欲疗效确切,营养治疗方式 首选肠内营养,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,肠内营养输注途径,目 录,一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻,概 述,定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：卵巢癌（37%）胰胆管癌（21%）胃癌（18%）食管癌（4%）大肠癌（4%）乳腺癌（3%） 20%的腹水是不明原因的,诊 断,腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准 涂片细胞学检测腹水蜡块免疫组化染色腹水及血清的肿瘤标志物，如CEA，CA125 超声:可诊断出100cm3的腹水,治 疗,没有标准模式 目前常用方法：利尿、限盐腹腔穿刺腹膜-静脉内分流腹腔化疗腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术其他腹腔灌注药物,利尿、限盐,因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效安体舒通 150-450mg/天配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼副反应包括高血钾，肾功衰竭,腹腔穿刺,治疗性的腹腔穿刺可以缓解90%患者的症状持续置管引流可能不良反应放腹水频率患者需要补充电解质和白蛋白,腹膜-静脉内分流,优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持体内液体平衡缺点：生存获益较短（ 2.5 cm，或骨皮质病变直径 50%；脊柱不稳定。,治疗前评估,治疗,个体化选择治疗,姑息性放疗体外照射,骨转移常规放疗方法 体外照射适应证：有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗体外放疗常用的剂量及分割方法：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。,姑息性放疗放射性核素,选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者 该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周)用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性核素：89Sr, 131I, 153Sa, 32P, 185Rh，166Ho-DOTMP,186Re-HEDP,双磷酸盐类药物治疗,适应症和用药时机：,双磷酸盐类药物治疗,常用药物用量用法：氯屈膦酸1600mg/日，口服；或氯膦酸盐注射液 300mg/日，静脉注射 2小时，连续5天，之后改为口服制剂 帕米膦酸90mg，静脉注射2小时，每34周重复唑来膦酸4mg，静脉注射15分钟，每34周重复伊班膦酸 6mg，静脉注射2小时，每34周重复,双磷酸盐类药物不良反应,主要不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等肾功能不良是少见的严重不良反应下颌骨坏死是罕见的严重不良反应,手术治疗,目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理骨折、解除神经压迫包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对长、 孤立转移的病例, 可以考虑更为积极的手术方案, 以期达到根治肿瘤的目的,目 录,一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻,概 述,概念恶性肠梗阻（Malignant Obstruction ,MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5-43常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌病因癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等MBO大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻,诊断要点,恶性肿瘤病史既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴肛门排气或排便体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失检查：腹部CT或腹部x线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面,治 疗,治疗目标:改善生活质量治疗原则：个体化姑息治疗。治疗方法 手术治疗 药物治疗 其他姑息治疗,手术治疗,手术指征仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者手术方案松解粘连肠段切除肠段吻合肠造瘘,药物治疗,治疗目标不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状常用药物种类止痛药止吐药激素类药抗分泌药,药物治疗止痛药,阿片类药控制MBO腹痛 最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效由于MBO患者不能口服药物，故首选芬太尼透皮贴剂 q72h按时应用；也可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但药代动力学不明，不适应长期应用。出现爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直肠给药解救,药物治疗止痛药,抗胆碱药外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。,药物治疗止吐药,促动力药促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用主要药物：甲氧氯普胺(胃复安) 40-120mg/d适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻不推荐用于完全性机械性肠梗阻,药物治疗止吐药,中枢止吐药作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器5-HT3受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，耐受性良好昂丹司琼剂量范围1224 mg/d神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪抗组胺药，如苯海拉明、塞克利嗪,药物治疗激素类药,激素类药代表药物为地塞米松，单次剂量5-15mgMe