儿童消化性溃疡

12/19/2017,儿童消化性溃疡,12/19/2017,消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃和十二指肠的慢性溃疡。也可发生与酸性胃液相连接的其他胃肠道部位。 婴幼儿 ： 急性、继发性溃疡 DU与GU发病率相近年长儿 ： 慢性、原发性溃疡 发病率 DUGU,男女 ：21成人病例的21%50%开始于儿童期,12/19/2017,对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素(酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质)与黏膜自身防御-修复因素（黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等）之间失去平衡的结果。,一.病因和发病机制,12/19/2017,十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU） 主要是侵袭因素增强所至。,胃溃疡（gastric ulcer,GU） 主要是防御-修复因素减弱。,12/19/2017,.胃酸和胃蛋白酶的侵袭力。 胃蛋白酶活性是pH依赖的，因此胃酸是溃疡发生的决定性因素。,12/19/2017,壁细胞数量增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷迷走神经张力增高,胃酸分泌增多主要与以下因素有关：,12/19/2017,.胃黏膜防御功能 决定胃粘膜抵抗能力的因素：粘膜血流、上皮的再生、粘液分泌及粘膜屏障的完整性 1.黏液分泌和黏膜屏障的完整性受损。 2.上皮细胞的更新受影响。 3.黏膜血循环障碍。,12/19/2017,.幽门螺杆菌感染。80%以上的十二指肠溃疡及50%的胃溃疡与HP有关。HP根除后复发率 下降。,12/19/2017,12/19/2017,4.遗传因素消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据5.胃十二指肠运动异常 胃排空加快，十二指肠球部的酸负荷量增大 DU胃排空延迟 GU,12/19/2017,.其他 精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物如甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等,12/19/2017,部位：胃溃疡： 多发于胃窦、胃窦-胃体交界的小弯侧，少数发生在胃体、幽门前方或幽门管内。十二指肠溃疡：好发于球部，5%位于球后以 下的部位球后溃疡。,二.病理,12/19/2017,在球后的前后壁或大小弯侧同时见有溃疡对吻溃疡。胃和十二指肠均有复合溃疡,数目： 多为单发，少数可有23个并存多发性溃疡。,12/19/2017,12/19/2017,溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下呈：圆形或线形，边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白苔（纤维素渗出物），周围黏膜充血、水肿、增厚。,形态：,12/19/2017,12/19/2017,三.临床表现 年龄越小，症状越不典型。不同年龄患者的临床表现有各自特点。1.新生儿 继发性溃疡多见，常见有原发病：早产、出生窒息等缺氧缺血、败血症、低血糖、呼吸窘迫、中枢神经疾病等。急性起病，呕血、黑便。,12/19/2017,2.婴儿期 继发性溃疡多见，发病急，首发症状可消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见。表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。,12/19/2017,3. 幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部胀疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。4.学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀疼痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。并发穿孔时是疼痛剧烈发射至背部及左上腹部。也有仅表现为贫血大便隐血（+）。,12/19/2017,四.并发症,1.出血 临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。可并发缺铁性贫血。（出血可作为消化性溃疡的首发表现）,2.穿孔 三种结果：破溃入腹腔引起弥漫性腹膜炎。 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官穿透性溃疡。 溃疡穿孔至空腔器官形成瘘管。,3.幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡，也可发生于幽门前或幽门管溃疡。,12/19/2017,重症,失血性休克。,溃疡穿孔,腹膜炎、胰腺炎，急慢性肠梗阻,12/19/2017,十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,12/19/2017,12/19/2017,1.粪便隐血试验 ： 素食3天后检查，阳性者提 示可能有活动性溃疡。,2.上消化道内镜检查： 是当前公认诊断溃疡准确 率最高的法。,五.辅助检查,12/19/2017,（1）.直接征象：胃和十二指肠壁龛影,（2）.间接征象：溃疡对侧切迹，十二指 肠球部痉挛、畸形,气、钡双重对比造影效果较佳。,3.胃肠X线钡餐造影 ： 虽然应用较广泛，但此诊 断手段不够敏感和特异。,12/19/2017,胃角溃疡0.80.5cm,12/19/2017,12/19/2017,胃角溃疡0.60.5cm,12/19/2017,十二指肠球部溃疡0.50.6cm（活动期，有血痂）,12/19/2017,4.幽门螺杆菌检测,侵入性：胃镜检查和胃黏膜活检快速尿激酶试验组织学检查、黏膜涂片染色镜检、PCR等非侵入性：13C-尿素呼气试验 （准确、特异、快捷、无痛苦，无创伤 ）,12/19/2017,13C尿素呼气试验方法的原理是： 人胃内的Hp可释放出具有特异性、内源性的尿素酶，它可以把尿素分解为NH3和CO2，CO2被肠道吸收后可以呼气排出，口服稳定同位素13C标记的尿素后，若有Hp感染，其呼气中会含有13C标记的CO2，将呼气中CO2提纯，用高精度的气体同位素比质谱仪检测，即可诊断Hp的感染，,12/19/2017,由于口服的13C尿素在胃中可均匀分布，只要在13C尿素接触的部位存在着Hp感染，就可灵敏地检测到，被检查者在口服100毫克左右13C尿素后，仅需在30分钟后吹几口气，即可获得可靠的测定结果，准确性为95%，如果仅为检测幽门螺杆菌，该方法可避免胃镜下获取胃粘膜组织进行诊断所带来的不便，因此国际公认该方法是Hp诊断的金标准。,12/19/2017,12/19/2017,六.诊断和鉴别诊断,易误诊和漏诊，及时进行上消化道内镜检查，尽早明确诊断。应与以下疾病相鉴别:1.腹痛 应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感 染、结石等疾病鉴别。,12/19/2017,十二指肠球部溃疡0.70.5cm（活动期）,12/19/2017,3.便血 消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红 色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、 美克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜 及血液病所致出血鉴别。,2.呕血 新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿 自然出血症、食管裂孔疝等；年长 儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂 及全身出血性疾病鉴别。,12/19/2017,七.治疗,目的: 缓解和消除症状； 促进溃疡愈合； 防止复发； 预防并发症。,（一）一般治疗,急性出血时，防止失血性休克。禁食同时注意补充足够血容量。失血严重时应及时输血。 培养良好的生活习惯。,12/19/2017,（二）.药物治疗,原则为: 抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御 能力，抗幽门螺杆菌治疗。,（1）.H2受体拮抗剂（H2RA）：直接抑制组织胺、 阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑 酸和加速溃疡愈合的目的。,1.抑制胃酸治疗,12/19/2017,常用: 西米替丁（cimitidine）：1015mg/kg/日, 分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或分1 2次 /日静脉滴注；,雷尼替丁（ranitidine）：每日35 mg/kg， 每12小时一次，或每晚一次口服，或分 23次/日静脉滴注，疗程均为48周,12/19/2017,法莫替丁（farmotidine）:0.9mg/kg，睡前一 次口服，或一次/日静脉滴注疗程24 周。,12/19/2017,奥美拉唑（omeprazole,洛塞克）： 0.600.8 mg/kg日，清晨顿服。 疗程24周。,（2）质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细 胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶活 性，阻抑H+从细胞浆内转移到胃腔而 抑制胃酸分泌。,12/19/2017,（3）.中和胃酸的抗酸剂：抗酸剂与胃内盐酸作用形 成盐和水，使胃酸降低。起缓解症状 和促进溃疡愈合的作用。 1.结合和中和H+，从而减少H+向胃黏膜的反向弥散，同 时也减少进入十二指肠的胃酸。 2.提高胃液的PH，降低胃蛋白酶的活性。胃液PH1.52.5 时，胃蛋白酶的活性最强。,常用： 碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。,12/19/2017,（4）.胃泌素受体阻滞剂： 主要用于溃疡病后期，作为其它制酸药停药后维持治 疗，以防胃酸反跳。,如：丙古胺,12/19/2017,2.胃黏膜保护剂,硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复物。 常用剂量：每日1025 mg/kg，分4次口服， 疗程48周。,枸橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白 质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔 离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽 门螺杆菌的作用。 剂量68 mg/kg/日，分3次口服，疗程46周。,12/19/2017,蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂：,米索前列醇：罕见儿科应用。,3.抗幽门螺杆菌治疗,临床常用的药物：枸橼酸铋钾68mg/(kg.d) 羟氨苄青霉素50 mg/(kg.d)； 克拉霉素15 30mg/(kg.d)； 甲硝唑2530 mg/(kg.d)； 呋喃唑酮5 10mg/(kg.d)，分3次口服。,12/19/2017,主张联合用药 ：,（1） 以PPI为中心药物的“三联” 治疗方案： PPI+上述抗生素中的2种，持续12周；,（2）以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案： 枸橼