急性左心衰竭诊疗常规

急性左心衰竭急性左心衰竭 概述概述 急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低 导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 临床上急性左心衰较常 见 包括 急性心源性肺水肿 心源性休克 慢性心衰急性失代 偿 急性左心衰常危及生命 需紧急救治 病因及病因及病理生理病理生理 1 与冠心病有关的心肌梗死 特别是急性广泛前壁心肌梗死 乳头肌 和腱索断裂 室间隔破裂穿孔等 2 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索断裂所致瓣膜性急性反流 3 其他 高血压血压急剧升高 原有心脏病基础上快速性心律失常或 严重缓慢性心律失常 输血 输液过多 过快等 本病的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧 减少 或左心室瓣膜性急性反流 舒张末压迅速升高 肺静脉回流不 畅 由于肺静脉压快速升高 肺毛细血管楔压随之升高 使血管内液 体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿 肺毛细血管部位的液体交 换和体循环中毛细血管液体交换的原理是一致的 血液的胶体渗透压 和肺泡组织的压力是阻止液体外渗的力量 而肺毛细血管压则是液体 外渗的主要力量 肺淋巴管的胶体渗透压是清除外渗液体的力量 在 胶体渗透压变化不大的情况下 肺毛细血管压的高低则是决定液体是 否外渗的主要因素 肺循环较之体循环是一个低压系统 肺毛细血管 平均压为 7 5 1 0mmHg 而胶体渗透压约为 27mmHg 因此有利于 保持液体不外渗到肺间质或肺泡中去 左心室功能不全时 左室舒张 期末压增高 与之相关的左房压和肺毛细血管压也相应地增高 如肺 毛细血管平均压上升到 25mmHg 就达到临界值 超过此值 渗出血 管外的液体已不能被淋巴管充分移去 则开始在肺间质蓄积 进而外 渗到肺泡内 形成肺水肿 临临床表床表现现 症状症状 呼吸困难 呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状 1 劳力性呼吸困难 呼吸困难最先仅发生在重体力活动时 休息时可 自行缓解 正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者 在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重 随左室功能不全加重 引起呼吸困难的劳力强度逐步下降 2 夜间阵发性呼吸困难 常在夜间睡眠 1 2 小时后发作 病人突然醒 来 感到严重的窒息感和恐怖感 并迅速坐起 需 30min 或更长时间 后方能缓解 由于平卧时血液回流 膈肌上抬 以及睡眠时呼吸中枢 对来自肺部传入神经的冲动敏感性减弱所致 3 端坐呼吸 是急性左心衰竭的特有体征 表现为平卧时呼吸急促 斜卧位时症状可明显缓解 严重时 患者被迫采取半坐位或坐位 故 称端坐呼吸 常坐在床边或靠背椅上 两腿下垂 上身向前弯曲 借以 增强呼吸肌的作用 这是一种减轻肺淤血的代偿机制 4 急性肺水肿 是急性左心衰最严重的表现 患者端坐呼吸 极度烦 躁不安 口唇发绀 大汗淋漓 有濒死感 咳出大量粉红色泡沫痰或泡 沫液稀薄痰 甚至有血痰从鼻孔中涌出 体征体征 除原有心脏病体征外 左心衰竭的变化 可有以下几方面 一般体征 活动后呼吸困难 重症出现口唇青紫 末梢发绀 黄疸 颧部潮红 脉压减小 动脉收缩压下降 脉快 心脏体征 一般以左心室增大为主 心脏听诊心尖部有舒张期奔马 律 P2 亢进 心率增快 肺部体征 肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征 阵发性呼吸 困难者 两肺有较多湿啰音 并可闻及哮鸣音及干啰音 在急性肺水 肿时 双肺满布湿啰音 哮鸣音及咕噜音 急急诊检查诊检查 1 心电图 做 12 导联甚至 18 导联心电图及心肌损伤标记物对确定有 无急性心肌梗死有重要诊断意义 对心律失常的准确诊断需做心电图 检查 必要时须连续监测 2 胸部 X 线检查 胸片显示肺间质水肿或肺泡水肿 双肺门附近云雾 状蝶翼形暗影 3 无创或有创血流动力学监测 有助于急性左心衰的诊断及鉴别诊断 诊诊断要点断要点 1 原有基础心脏疾病 也可不伴基础心脏病 2 突发呼吸困难 呈端坐呼吸 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫痰 3 面色灰白 口唇发绀 大汗淋漓 听诊双肺湿啰音或哮鸣音 心率 130 140 次 分 心尖区可闻及舒张期奔马律 4 胸部 X 检查显示肺间质水肿 鉴别诊鉴别诊断断 1 支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病 咳嗽 呼吸 困难 哮喘等症状 后者为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部 疾病 患者常有长期反复哮喘史或过敏史 出汗和发绀不明显 肺部 哮鸣音常为高调 乐音 鼾音和湿啰音较肺水肿为少 2 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 一般无肺病史 能直接或间接引起 急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征 常见的疾病为肺部外伤 溺水 休克 肺炎 胰腺炎等 常在原发病基础上发病 呼吸困难严重 但较少迫使端坐呼吸 低氧血症呈进行性加重 普通氧治疗无效或效 果差 虽有哮喘伴肺部湿啰音 心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏 器质性杂音等 心源性哮喘治疗措施常无明显效果 呼气末正压通气 辅助治疗有效 ARDS 常合并多器官衰竭 3 肺栓塞 临床症状也多表现为突发的呼吸困难 血气分析显示 I 型 呼衰 但是肺部哮鸣音少见 平喘药物治疗无效 CT 肺血管重建以及 肺核素通气灌注扫描等检查可以确诊 并并发发症症 可并发心源性休克 多器官功能衰竭 电解质紊乱和酸碱平衡失调等 1 心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著 急骤降低 其中 50 伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害 使血压下降 周围循环灌注不足 出现心源性休克 2 多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器 急性缺血 缺氧及功能障碍 肾 脑 肝等器官来不及代偿可出现多器 官功能衰竭 而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化 3 电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药 限盐 进食少及患 者常有恶心 呕吐 出汗等 可导致低钾血症 低钠血症 低氯性代谢 性碱中毒和代谢性酸中毒 治治疗疗 急性左心衰危及生命 应迅速抢救 救治目标 改善组织供氧 减少静 脉回流 缓解焦虑 治疗原发病和消除诱因 1 体位 患者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 改善氧供 减轻心肌缺血 高流量 4 8L min 吸氧 乙醇 20 40 湿化 有利于改善肺泡通气 镇静 吗啡对急性左心衰治疗极为有效 可减轻疼痛和焦虑 减轻中 枢交感冲动 扩张外周静脉和小动脉 降低心脏负荷 降低心肌需氧 量 用法 即刻静脉注射 2 4mg 3 分钟内缓慢注射 必要时 15 分钟后 可重复使用 强心剂 如近 2 周内未用过洋地黄制剂 可经静脉给予速效洋地黄 制剂西地兰 0 4mg 缓慢静脉注射 快速利尿 利尿剂产生快速利尿效应 且有扩张静脉作用 可减少 循环血容量 改善氧供 呋塞米 20 40mg 2 分钟静脉注射 必要时增 加剂量或重复使用 利尿作用一般 5 分钟内开始 持续约 2 小时 血管扩张剂 可降低心脏前 后负荷及心肌耗氧量 常用药物 硝 酸甘油 尤其适用于急性心肌梗死合并高血压患者 可立即舌下含服 0 4 0 6mg 5 10 分钟后可重复 如效果不明显 应该用硝酸甘油 10 30 g min 静脉滴注 硝普钠 可降低心脏收缩期室壁张力和肺毛 细血管压 对急性心源性肺水肿特别有效 初始剂量为 10 15 g min 每 5 10min 增加 5 10 g min 直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至 100mmHg 平喘 氨茶碱对解除支气管痉挛有效 且有正性肌力 扩张外周血 管和加强利尿作用 氨茶碱 0 25g 用葡萄糖液 20ml 稀释后静脉注射 10 分钟内推完 或 0 5g 氨茶碱 5 葡萄糖 100 200ml 静脉滴注 糖皮质激素 具有抗过敏 抗休克 抗渗出 降低机体应激性等作 用 一般选用地塞米松 10 20mg 静脉注射或静脉点滴 9 多巴胺和多巴酚丁胺 适用于急性左心衰伴低血压者 可单独使用 或两者合用 一般应中 小剂量 2 10 g kg min 开始 根据需要逐渐 加大用量 最大剂量为 20 g kg min 血压显著降低者可短时联合加 用间羟胺 阿拉明 10 40mg 5 葡萄糖液 100ml 静滴以迅速提高血 压保证心 脑血液灌注 10 其他措施 主动脉内球囊反博 IABP 使用于严重顽固的肺水肿 心源性休克 对利尿剂无效的某些高容量患者 可采用静脉放血方 法以减少过多容量 放血 250ml 即可奏效 血液超滤也能迅速减少 大量液体 尤其使用于长期血液透析患者 冠状动脉介入治疗 PCI 对急性心肌梗死患者行血管重建才能缓解心力衰竭 心包穿 刺或开窗治疗急性心脏压塞 需紧急手术治疗的心血管急症有 乳 头肌断裂合并急性明显二尖瓣反流 急性主动脉夹层并近端冠状动脉 阻塞和主动脉瓣关闭不全 留留观观指征指征 1 经急诊处理症状缓解 2 血流动力学稳定 3 病因明确 住院指征住院指征 1 经急诊处理症状不缓解 血流动力学不稳定 2 合并心