如何有效预防深静脉血栓

如何有效预防VTE,骨科 王敏,北大医学教授熊卓为,我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处 ？,开国大将国防部长罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束,2009年死于VTE,何谓VTE,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)VTE =DVT + PEDVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,何谓VTE,血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于各类大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。,何谓VTE,肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。,何谓VTE,静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ）DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。,为何VTE总让我们猝不及防,大约 80% DVT临床上是无症状的,70%的致死性 PE死后才能被发现125%的会发生猝死1,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,致命性肺栓塞,有症状 VTE,无症状 VTE,静脉血栓栓塞（VTE）,肺栓塞,少数：自行消融或局限于发生部位大部分：大部分会扩展至整个肢体深静脉主干，如果不及时诊断和处理，容易因为血栓形成后遗症，影响生活和工作质量,VTE是如何发生的？,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Virchows 三要素 & 血栓形成,Rudolf Virchow (1821-1902),血流瘀滞,1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成,血流瘀滞,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最佳抗血栓表面，在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附内皮细胞表面还含有一种强烈抗凝作用的蛋白质C的存在,静脉壁损伤,内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。,血液高凝状态,血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注的重点是后天性因素，在近几十年来才对先天性的因素给予关注和研究,后天性高凝,组织和细胞损伤-休克、创伤、手术、组织坏死和输血等药物所致-可见于长期使用雌激素所导致的血管内溶血，肝素治疗的病人有5%可产生肝素血小板抗体疾病所致-见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常,DVT临床表现和分型,周围型中央型混合型股青肿,周围型,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），即足背屈使腓肠肌紧张，可激发疼痛,中央型,血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张,混合型,血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难,股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超过39.0,常出现肢体坏疽。,PE的临床表现,一、症状 PE的症状多种多样，严重程度也有很大差别。,PE的临床表现,常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。,血栓形成后,血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落 肺栓塞,VTE：深静脉血栓形成 (DVT)+肺栓塞 (PE),血块在静脉内破裂及脱离， 经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导 致肺栓塞假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。在肺血管原位形成血栓,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, ,深静脉血栓 (DVT),DVT与PE的联系,辅助检查,彩色多普勒超声B超检查螺旋CT下的静脉静脉造影：确诊手段，金标准,我们追求一台完美手术,手术方式选择手术技巧器械、假体围手术期管理：感染、镇痛、静脉血栓（VTE）康复治疗,VTE，特别是肺栓塞，是一个可能致死的却可预防的并发症,如何有效预防VTE,VTE的主要危险因素,低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张,VTE的主要危险因素,中危因素关节镜手术中央静脉化疗，接受化疗的患者风险增加6.5倍充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法、口服避孕恶性肿瘤 癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少 六倍。瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向,VTE的主要危险因素,高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤,骨科手术,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,VTE的主要危险因素,国内外指南一致指出,骨科大手术患者要积极预防VTE的发生,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）,AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）,ACCP ：美国胸科医师协会AAOS：美国骨科医师协会NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸闷等,观察要点,如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,观察要点,1、对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差 急性PTE时升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。,观察要点,2、心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1V4的T波倒置和ST段异常、SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。,观察要点,药物干预,抗血小板治疗：阿司匹林等抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素、a因子抑制剂等中医中药：以活血化瘀为主对止血药物的谨慎使用,ACCP9抗凝治疗是VTE预防的主要措施,ACCP9推荐骨科大手术后预防措施,Chest 2012; 141: e278S-e325S,速碧林预防骨科大手术VTE的方案,速碧林提供了按公斤体重调节术前术后用药剂量的方案 既提供足够的预防VTE发生的疗效又不带来更大的出血危险性,每日一次皮下注射首次给药：术前12小时及术后12小时ACCP9建议THR、TKA或HFS术后至少治疗10-14天，可延长多用至35天,剂量与用法,皮下注射速碧林方法,用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。,清洁注射点，提起皮肤形成皱折。,剂量与用法,皮下注射速碧林方法,保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝持续1015秒。,保持皮肤皱折，并抽出针头。,健康宣教,适度的病情讲解: 以容易接受的方式饮食控制: 低脂易消化，兼顾基础疾病生活习惯的干预: 戒烟，保持大便的畅通， 睡前温水泡脚（