锁骨骨折1

锁骨骨折护理查房,骨科,锁骨骨折,锁骨骨折：指锁骨连续性中段，锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架，骨干较粗且又有弯曲，遭受外力后易于骨折。 锁骨骨折占上肢骨折的17.02，在全身骨折中约占5.98左右。各年令组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。,骨折分型,1.青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。2.横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。3.粉碎性骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片呈垂直移位。,病因病机,1、间接暴力或直接暴力均可引起锁骨骨折，但以 间接暴力较多见。2、间接暴力引起的骨折多发生于中外1/3处，骨折呈斜形或横断形，近端向后上方移位，远端向下移位，两骨折端重迭。,3、幼儿骨质柔韧，多为青枝骨折，骨膜仍保持联系。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折端往往向上成角，状如弩弓。4、骨折片向下向后移位时，可压迫或刺伤锁骨下的重要组织，造成血管、神经损伤或血、气胸。5、锁骨内1/3骨折少见，多为直接暴力造成，骨折端很移位。,锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。,解剖特点,锁骨位于胸廓前上方，呈S型，是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨呈形，锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三角形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。,内1/3,中1/3,外1/3,锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧段有三角肌、斜方肌附着。,病史介绍,床号：38号 姓名：夏桂美 年龄：45岁 性别：女患者于2013.2.19步行入院，生命征平稳。入院诊断：左锁骨中段粉碎性骨折。主诉：外伤致左肩部疼痛活动受限一天。,临床表现,专科情况：左锁骨区可见明显骨折成角畸形，压痛明显，可及骨折断端、骨擦感，锁骨上窝肿胀明显，左肩关节活动受限，被活动左肩部骨折端疼痛明显，左侧Dugas征阴性，左手活动正常，末梢血运好，皮肤感觉正常。左肘关节、腕关节活动正常。既往史：既往素健。自受伤以来，精神紧张，睡眠欠佳，进食正常，大小便正常，体重无明显改变。心理状况正常。,异常实验检查,血检查：白细胞13.98、嗜酸性细胞0、淋巴细胞8.8 中性细胞86.1 、中性细胞86.1% 凝血四项：凝血时间19.9 生化血液：血葡萄糖6.12 mmol/L 肌酸激酶962.4 、总胆固醇5.7 高密度蛋白2.16mmol/L 、低密度蛋白3.20（提示血脂高）,异常辅助检查,常规心电图检查：提示正常锁骨正斜位片、诊断：左锁骨骨折，伴周围软组织肿胀,左肩锁骨关节间隙增宽，左侧多肋骨折，建议进一步检查。,治疗方法：,治疗思路锁骨骨折的复位不必强求解剖复位。大多经非手术治疗可以治愈，很少需要手术治疗。治疗方法1.无移位或小儿青枝骨折用三角巾悬吊13周。2.有移位骨折应行手法复位、外固定。,手法复位：,体位 患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰。扳提 术者以膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位可改善，如有侧方移位，可用捺正手法矫正。,固定方法：,1、三角巾悬吊固定： 适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊2-3周。,固定方法：,2、横“8”字绷带固定法 腋下垫以棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕812层。,固定方法,3、斜“8”字绷带固定法 固定时两腋垫以棉垫，用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后，回至肩上方，横过胸前，绕过对侧腋下，横过背部，绕回至患侧肩上、前方，如此反复包绕812层。,固定方法,4、双圈固定法 将事先准备好的2个固定圈分别套在两侧肩部，从背后拉紧固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一短布带松松扎住两圈后上部，用一长布带在胸前扎住两圈前方。,内固定术,适应证 ：（1）锁骨外骨折伴喙锁韧带断裂。（2）骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。（3）锁骨开放性骨折。（4）伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位。（5）不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要企业手术者。（6）闭合复位后不稳定或复位失败者。主要：克氏针，钢板螺针，钢丝。,手术步骤,1.切口：以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口。,手术步骤,2.沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。3.平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端。,手术步骤,4.牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补缝合。游离外侧骨折端后，用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰，复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段。,手术步骤,4. 用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长。,术后功能训练,初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动； 中期逐渐练习肩部功能活动； 后期拆除外固定可作肩关节个方向活动。,主要用药,NS 100+氟比渃芬50mg qd NS 250+小牛血0.8mg ivgtt qdNS 250ml+鹿瓜8ml ivgtt qd 5%GS+七叶15mg ivgtt qd口服药：塞莱昔布 0.2bid； 地奥司明 0.45bid,治疗与护理,患者于2013年2月19日15:00在全麻下行左锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术，手术与18：30完毕返回病房，生命征平稳，术后遵医嘱予消肿，补骨头等对症治疗，予一级护理，暂禁食6小时后改普食，予持续镇痛泵应用通畅无反应（于 2月21日09:00遵嘱予停止镇痛泵应用）患者术后三日未排便，嘱其多食粗纤维蔬菜和水果。于第五日上午排便一次量约200ml成形，后患者每日正常排便一次，目前患者病情稳定，能积极配合治疗及护理。,术前护理问题,护理问题：1、疼痛与骨折压迫神经有关。 2、焦虑与疾病预后情况，环境陌生等有关。 3、知识缺乏与锁骨骨折症状相关知识有关。,护理措施,1、疼痛 （1）经常巡视病房了解病人，观察疼痛的部位，性质和持续时间。理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。 （2）卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减少刺激。 （3）指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。 （4）必要时遵医嘱给予止痛剂，以便有效的控制疼痛。患者疼痛减轻。,护理措施,2、焦虑 （1）入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，主管医生及责任护士，增强病人的安全感和信赖感；减轻恐惧心理。 （2）经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导和鼓励，解除病人的忧虑心情，增强战胜疾病的信心。 （3）举例相同病例通过手术已治愈，帮助其打消顾虑。 （4）介绍有关治疗和护理的意义、方法，使其配合。 （5）争取家人关心安慰病人，给其信心。患者焦虑情绪减轻。,护理措施,3、知识缺乏 （1）向患者及其家属讲解疾病相关知识。如：协助翻身时要患肢用颈碗吊带固定好，主被动功能锻炼的重要性等。 （2）耐心的向病人做好本病的健康指导。 （3）做好病人术前的健康宣教。 （4）术前训练床上大小便。 （5）做好饮食指导，嘱其进食清淡、易消化富有营养的食物。病人及其家属能讲出该疾病的治疗，护理及愈后的有关知识。,术后护理,1.病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下才能稳定。2.睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。3.固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。,术后护理问题,疼痛：与手术创伤有关。感染：与手术及术后免疫力低下有关。便秘：与术后卧床肠蠕动减慢有关。知识缺乏：与缺乏功能锻炼方面知识。躯体移动障碍：与锁骨手术卧床休息有关。生活自理能力下降：与锁骨手术卧床休息有关。,潜在的并发症,压疮：与术后长期卧床有关。深静脉血栓：与术后卧床下肢血流缓慢、容易发生经脉血栓有关。肌肉萎缩：与长期卧床及缺少锻炼有关。,护理措施,疼痛： 经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。 卧床休息，保持病室环境安静、清洁、整洁，减少刺激。 指导运动方式技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。 必要时遵嘱给予止痛剂或镇痛泵应用，以便有效的控制疼痛 遵嘱给予镇痛泵应用及塞莱昔布0.2g口服，患者疼痛减轻或消除。 （患者无诉疼痛）,护理措施,感染： 检测体温的变化。 观察敷料的渗血情况，及时换药更换敷料，保持切口敷料干燥。 遵嘱合理使用抗生素。 增加营养，增强抵抗力。 （患者无感染发生）,护理措施,便秘： 向患者讲诉便秘的危害。 指导患者进食富含维生素、粗纤维食物，鼓励多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、香蕉、粗粮等。多饮水，200300ml/日，预防大便干燥。 饭后30分钟脐为中心，顺时针方向按摩下腹部，促进肠蠕动，帮助消化，以防止便秘。 （患者于术后第三日上午排便一次后，每日能自行排便一次。）,护理措施,知识缺乏： 向患者讲解术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及防止神经根粘连的重要性。 知道并协助患者行双上肢功能锻炼，抬高患肢，预防患肢肿胀。 根据患者病情再逐步讲解相关的知识，如翻身方法及注意事项，起来要颈腕吊带悬吊。（病人能了解，掌握功能锻炼方面的知识）,护理措施,躯体的移动障碍: 定时协助翻身 指导并协助患者活动肢体，进行双上肢肌肉按摩及四肢各关节屈伸活动。 定时指导并协助患者做抬高、屈伸运动。 观察双上肢末梢血运情况。（患者在疾病允许的限度内保持最大的活动量）,护理措施,生活自理能力下降： 做好生活护理，尽量使病人舒适满意。 注意病人营养，合理安排饮食，宜进食高热量、高蛋白、富含维生素、粗纤维食物，鼓励少食多餐，以增强体能，鼓励病人多吃新鲜的蔬菜、水果，多饮食。 协助翻身，做好日常基础护理，鼓励患者主动进行功能锻炼，提高生活自理能力。（患者日常生活需要得到满足）,护理措施,压疮： 1、保持床单清洁、干燥、整洁，无皱褶、渣屑，保持室内空气新鲜。 2、做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理。 3、每日要严格床边交接班，班班都对患者进行一次检查及交班，及时清除压疮的危险因素。 4、增强营养，增强机体抵抗力。 5、必要时骶尾部贴透明贴，防压疮形成。,护理措施,预防血栓形成： 讲解静脉血栓形成的因素及危害性 指导并协助环形按摩排肠肌，主动活动肘关节促进血流，防止肌肉萎缩。 协助患者翻身，鼓励并督促患者及早的进行患肢主、被动功能锻炼。 适当抬高上肢，促进静脉血液回流。,出院指导,（一）按医嘱服用接骨续筋药物，促进骨折愈合。（二）嘱患