急危重症护理学重点归纳

1 院前急救的任务院前急救的任务 包括对平时呼救患者的院前急救 突发公共卫生事件或灾害性事故发生 时的紧急救援 特殊任务时的救护值班 通讯网络中的枢纽任务以及急救知识的普及等 1 急诊留观室和急诊病房护士与病床之比为 0 5 1 急诊抢救室和监护室护士 与病床比为 2 5 3 1 急诊患者与护士比例为 10 1 急诊科应有固定的急诊 医生 且不少于在岗医生的 75 急诊医生需 3 年工作经验 2 急救绿色通道范围 各种急危重症患者 无家属陪同且需急诊处理的患者 批量患者 检伤伤 检伤伤 检伤分类原则检伤分类原则 简单分类 快速治疗 优先救治病情危重但有存活希望 的伤员 没有存活希望的放弃治疗 有感染征象的及时隔离 动态评估 START 分类方法 分类方法 即简单分类 快速救治 根据对伤病员的通气 循环和意识状态进行快 速判断 将伤病员分为红色红色组 立即处理 1h 内 黄色黄色组 延迟处理 2h 内 绿色绿色 组 轻伤 黑色黑色组 死亡 强调在每位伤病员身上评估和处置的时间不超过 30 秒 START 分类流程分类流程 行走 呼吸 呼吸频率 30 次 分为界 脉搏 意识 P32 4检伤分类的标志检伤分类的标志 红色 危重伤 1h 内 黄色 中重伤 4 6h 绿或蓝色 轻伤 黑色 致命伤 1 急诊分诊急诊分诊 是指对病情种类和严重程度进行简单 快速的评估与分类 确定就诊的优先 次序 使患者因为恰当的原因在恰当的时间 恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程 亦称分流 2 五级分类五级分类 级 危殆 生命体征不稳定 立即救治 颜色色 级 危急 可能出现生命危险 在 15 分钟内给予紧急处理 颜色为橙色 级 紧急 病情有潜在加重的危险 但生命体征稳定 等待时间不超过 30 分钟 颜色为黄色 级 次紧急 生命体征稳定 预计没有严重并发症 时间以不超过 2 小时 颜色为绿色 级 非紧急 轻症 预计病情不会加重 时间以不超过 4 小时 颜色为蓝色 3 分诊程序分诊程序 分诊问诊 测量生命体征 分诊分流 分诊护理 分诊记录 4 分诊注意事项分诊注意事项 1 先抢救后补手续 2 不一定经过分诊处才能进抢救室 3 保证分诊准确 合理利用资源 4 分诊错误 按首诊责任制处理 5 遇成批伤员报告上级 第八章第八章 1 心搏骤停心搏骤停 SCA 是指心脏射血功能的突然停止 是心脏性猝死的最主要原因 是心脏性猝死的最主要原因 2 心脏性猝死心脏性猝死 是指急性症状发作后 1 小时内以意识突然丧失意识突然丧失为特征 由心脏原因引起的死 亡 2 引起心搏骤停的 4 种常见心律失常种常见心律失常 室颤 无脉性室速 无脉性电活动 停搏室颤 无脉性室速 无脉性电活动 停搏 心搏骤停的临床表现心搏骤停的临床表现 意识丧失 或全身短暂性抽搐 心音消失 脉搏摸不到 血压测不出 呼吸断续 呈叹息样或短促痉挛性呼吸 随后呼吸停止 面色苍白或发绀 瞳孔散大 固定 停搏停搏 4 6 分钟 脑组织发生不可逆损伤分钟 脑组织发生不可逆损伤 冠心病是造成心搏骤停的最主要原因冠心病是造成心搏骤停的最主要原因 心肺复苏的基本程序 心肺复苏的基本程序 胸外按压 C 开放气道 A 人工呼吸 B 有条件时可考虑除颤 D 高质量心肺复苏的要求高质量心肺复苏的要求 按压速率至少每分钟 100 次 成人按压幅度至少 5cm 婴儿和儿童至少为胸廓前后径的 1 3 保证每次按压胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 中断控制在 10 秒以内 避免过度通气 有效胸外按压的指标有效胸外按压的指标 肢体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 可测出血压 收缩压 60mmHg 左右 面色转为红润 双侧瞳孔缩小 对光反应恢复 心电显示明显的 RS 波 开放气道的方法包括开放气道的方法包括 仰头抬颈法 仰头举颏法 双手托颌法 适用于疑有颈椎损伤者 人工呼吸的频率人工呼吸的频率 首次人工通气为 2 次 每次通气在 1 秒以上 吹气量一般不超过 1200ml 自主循环存在时 10 12 次 分 每 5 6 秒给予人工通气 1 次 婴儿和儿童 12 20 次 分 除颤除颤 最有效的方法 除颤之后立即给予 5 个循环 30 2 的高质量 cpr 双向波 120j 单向 360j 临床死亡标准 患者对任何刺激无反应 无自主呼吸 无循环特征 无脉搏 血压测不出 心肺复苏 30 分钟后心脏自主循环仍不恢复 心电图为一直线 三个以上导联 CPR标准用药 标准用药 室颤和无脉性室速 肾上腺素 1mg 静脉推注 每 3 5 分钟重复或血管加压素 40U 静推 单次用药加用胺碘酮 300mg 静推 每 3 5 分钟重复 150mg 或利多卡因 50 100mg 静推 每 3 5 分钟重复一次 3 第九章第九章 1 分类核查表中列出危及生命的条件包括 分类核查表中列出危及生命的条件包括 收缩压120 次 分和呼吸 30 次 分或50 常用机械通气应用小潮气量及呼气末正压 PEEP 取舒适体位 建立静脉通路 接触呼吸道梗阻保持呼吸通畅 必要时建立人工气道 心电监护 做好隔离措施 急性胸痛疼痛评估 急性胸痛疼痛评估 凡表现面色苍白 出汗 发绀 呼吸困难及生命体征异常的都处于危 急状态 主动脉夹层疼痛最严重 心肌损伤标志物 心肌损伤标志物 肌钙蛋白 T 和 I CT 动脉造影动脉造影是确诊方法 超声心动图超声心动图能确定主动脉夹层内膜裂口 ACS 的疼痛性质 的疼痛性质 心绞痛和心肌痛 呈压榨样痛伴有压迫窒息感 4 主动脉夹层 突发胸背部撕裂样剧痛 肺栓塞 胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 胸痛护理措施 胸痛护理措施 安静卧床休息 双鼻道面罩吸氧 使血氧饱和度大于 94 连接心电监护 仪器 描记 12 或 18 导联心电图 建立静脉通路 做好处理并发症的准备 做辅助检查 癫痫的救治原则与护理措施 癫痫的救治原则与护理措施 原则 以药物治疗为主 控制发作次数 迅速终止持续状态的癫痫发作 维持生命体征稳 定和心肺功能支持 处理并发症 护理 立即平卧于安全处 头偏向一侧 防误吸 保持呼吸道通畅 用压舌板或毛巾塞入 患者上下臼齿之间 建立静脉通道 血气分析并上心电监护仪 第十一章第十一章 环境及理化因素损伤环境及理化因素损伤 中暑中暑 原因原因 暑热天气 湿度大 无风高温环境暑热天气 湿度大 无风高温环境 临床表现 1 先兆中暑 大汗 口渴大汗 口渴 头晕 眼花 耳鸣 四肢无力 胸闷 心悸 恶心 注意力不 集中 体温正常或略升高 38 脱离高温环境 短时间休息可恢复 2 轻度中暑 除先兆中暑的症状外 有面色潮红 皮肤灼热 体温升高至 38 以上 早期周围循环衰竭表现 恶心 呕吐 脉搏细数 血压下降血压下降等 进行及时有效处理 数小时可恢复 3 重度中暑 热痉挛热痉挛 heat cramp 多见于健康青壮年健康青壮年 高温环境下剧烈运动或劳动 大量出汗 仅补充水而补盐不足 造成低钠 低氯血症肌肉肌肉 痉挛痉挛 热衰竭热衰竭 heat exhaustion 多见于老年人 儿童和慢性疾病者老年人 儿童和慢性疾病者 出汗过多 失钠失水严重 补充不足 引起循环血量不足 有明显的脱水征脱水征 热射病热射病 heat stroke 核心体温大于核心体温大于 41 中暑的现场救护中暑的现场救护 1 脱离高温环境脱离高温环境 将病人搬离高温环境 置于阴凉通风处 平卧位 解开或脱去外衣 2 补充液体补充液体 饮用含盐的清凉饮料 淡盐水 西瓜 绿豆汤等 服用仁丹 人丹 十滴水 霍香正气散 等 用清凉油 风油精涂擦太阳穴等 3 降温降温 反复用冷水擦拭全身 直至体温低于 38 扇子 电风扇 空调等物理降温 4 早期循环衰竭可静滴早期循环衰竭可静滴 5 葡萄糖盐水葡萄糖盐水 500 1000ml 先兆中暑和轻度中暑经以上处理后均可恢复 医院内救护医院内救护 1 降温 迅速降温迅速降温是抢救重度中暑的关键 1 物理降温 2 药物降温 3 降温效果监测 4 对症及支持治疗 5 防治并发症 5 急性中毒急性中毒 有机磷农药中毒的临床表现有机磷农药中毒的临床表现 机制 机制 抑制体内胆碱酯酶活性 1 毒蕈碱样症状 毒蕈碱样症状 M 样症状 样症状 可引起呼衰 可用阿托品对抗 2 烟碱样症状 烟碱样症状 N 样症状 样症状 心律失常 不可用阿托品 辅助检查 全血胆碱酯酶活性 CHE 测定 轻度 70 50 中度 50 30 重度 30 以下 急性中毒的救治原则急性中毒的救治原则 1 立即终止接触毒物 2 清楚尚未吸收的毒物 3 促进已吸收毒物的排除 4 应用特效解毒剂 5 对症治疗 一 立即终止接触毒物 1 迅速脱离有毒环境 2 维持基本生命体征 二 清除尚未吸收的毒物 1 吸入性中毒 应移离中毒现场 尽早吸氧 2 接触性中毒 应用大量清水冲洗 忌用热水 3 食入性中毒 催吐 洗胃 导泻 灌肠 吸附剂 三 促进已吸收毒物的排除 血液透析血液透析应对小分子毒物在 12h 内进行 血液灌流血液灌流对水溶脂溶性有吸附作用 血浆置换血浆置换蛋 白结合率高 大分子物质 洗胃洗胃 适应症适应症 除腐蚀性毒物中毒外的所有服毒者 一般在服毒一般在服毒 6 小时内洗胃效果最好小时内洗胃效果最好 超过超过 6 小时仍需洗胃小时仍需洗胃 对昏迷 惊厥患者洗胃时应注意保护呼吸道 避免发生误吸 禁忌症 禁忌症 吞服强腐蚀性毒物 正在抽搐 大量呕血者 原有食管胃底静脉曲张或上消化道 大量出血病史者 洗胃的注意事项洗胃的注意事项 1 体位 头低左侧卧位 2 洗胃液 一般选择清水或生理盐水 3 每次灌洗量 300 500ml 温度 25 38 4 洗胃原则 先入后出 快进快出 出入基本平衡 5 洗胃至排出的液体澄清无味时可停止 洗胃液选择 洗胃液选择 1 保护剂 牛奶 蛋清 腐蚀性毒物 保护胃粘膜 2 溶剂 石蜡油 汽油 煤油 等有机溶剂 3 吸附剂 药用炭 阿托品化的表现 阿托品化的表现 口干 皮肤干燥 腺体分泌减少 心率增快 瞳孔较前扩大 颜面潮红 肺部湿罗音消失 6 5 应用解毒剂的原则应用解毒剂的原则 早期 足量 联合 重复用药 早期 洗胃时应用 足量 阿托品化 联合 复能剂与阿托品并用 重复 根据胆碱酯酶活性或临床表现 持续给药 医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎的预防 空气消毒 人员管理 呼吸道管理 防止误吸 口腔护理 机械通 气护理 第十八章第十八章 常用急救技术常用急救技术 口咽通气管 OPA 不可用于清醒或半清醒的患者 防止因刺激引起恶心呕吐 甚至喉痉 挛 或使 OPA 移位而致气道梗阻 长度为口角至耳垂或下颌角的距离长度为口角至耳垂或下颌角的距离 选择的原则是宁长勿短 宁大勿小宁长勿短 宁大勿小 OPA 不需要固定 鼻咽通气管 NPA 不可用于颅底骨折 脑积液耳漏者 鼻腔各种疾患 鼻腔出血或有出 血倾向者 长度为鼻尖到耳垂的距离长度为鼻尖到耳垂的距离 置管成功后需要用胶布或系带妥善固定于鼻侧部 防止滑脱 气道异物清除术气道异物清除术 Heimlich 手法 海姆立克 手法 海姆立克 异物阻塞呼吸道的判断 1 意识清醒者 进食时 突然用力咳嗽 呼吸困难 或无法说话和咳嗽 出现痛苦表情和 用手掐住自己的颈部 窒息痛苦样表情 手掐咽喉部窒息痛苦样表情 手掐咽喉部 V 型手势 即型手势 即 Heimlich 征象征象 2 亲眼目睹异物被吸入者 3 昏迷患者在开放气道后 仍无法进行有效的通气者 4 患者具有不能说话或呼吸 面色 口唇青紫 失去知觉等症象 除颤除颤经典三部 选择能量 充电 放电 适应症 心室颤动 心室扑动 无脉性室性心动过 速 指压法 是用手指 手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过骨骼表面的部位 阻断血流流通 达到止血的目的 适用于中等较大及大范围静脉毛细血管出血 出血位置出血位置 压迫动脉 压迫动脉 头顶部 颞浅动脉 颜面部 面动脉 头颈部 单侧颈总动脉 头后部 枕动脉 肩部 腋部 锁骨下动脉 上臂 腋动脉 前臂 肱动脉手部 尺 桡动脉 大腿 股动脉 小腿 腘动脉 足部 胫前 胫后动脉 使用止血带的注意事项使用止血带的注意事项 1 部位正确 2 压力适当 3 下加衬垫 4 控制时间 5 定时放松 6 标记明显 7 做好松解准备 包扎的注意事项包扎的注意事项 1 包扎伤口前先行简单清创并盖上消毒敷料 2 包扎要牢固 松紧适宜 3 皮肤皱褶处与骨隆突处放衬垫 4 从远心端向近心端包扎 包扎四肢时指 趾 外露 5 绷带固定时结应打在外侧面 6 解除绷带时 先解开固定结或取下胶布 然后双手互相传递松解 亦可用剪刀剪开 7 固定的注意事项 固定的注意事项 1 先止血再包扎后固定 2 疑有骨折按骨折处理 3 夹板长度 宽度适中 下肢骨折夹板长度必须超过骨折上 下两个关节 固定时除骨折 部位上下两端外 还要固定上下两关节 4 夹板与皮肤之间加衬垫 5 固定应松紧适度 肢体骨折固定时一定要将指端露出 以便随时观察末梢血液循环情况 6 固定后避免不必要的搬动 第第 19 章章 机械通气 主要参数机械通气 主要参数 Paco2 Pao2 机械通气的目的机械通气的目的 1 改善通气功能 通过呼吸机正压通气 2 改善换气功能 通过呼气末正压 3 减少呼吸功耗 减少呼吸肌做功 呼吸机类型呼吸机类型 定压型 定时型 混合型 定容型 机械通气的基本模式及其适用情况机械通气的基本模式及其适用情况 1 控制通气控制通气 CV 适用于严重呼吸抑制或呼吸停止严重呼吸抑制或呼吸停止的患者 如心搏呼吸骤停 严重脑外伤心搏呼吸骤停 严重脑外伤等 情况 2 辅助通气辅助通气 AV 适用于呼吸中枢驱动正常呼吸中枢驱动正常的患者 如 COPD 急性发作 重症哮喘急性发作 重症哮喘等 4 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV 用于长期带机患者的撤机长期带机患者的撤机 机械通气参数的设置与调整机械通气参数的设置与调整 1 潮气量潮气量 VT 避免平台压超过 30 35cmH2O 根据动脉血气分析调整 COPD 支气管哮喘患 者选用较大潮气量 3 吸气压力 吸气压力 成人 15 20cmH2O 小儿 12 15cmH2O 4 呼吸频率呼吸频率 f 成人 12 20 次 分