我们的脑外科护理查房

颅内动脉瘤护理查房,2013年9月,1. 病例简介,2. 相关知识,3. 治疗要点,4. 护理诊断/护理措施,5.健康教育,内容提要,病例介绍,现病史：患者，男，59岁。因“无明显诱因突发头痛，头昏伴意识逐渐不清3小时”急诊入院。既往史：既往无明确高血压病史。辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血。,入科查体： 体温36.7，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压175/95mmHg。 肌力检查不能配合，肌张力未查及明显异常，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射对称存在，双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征未引出，颈抗(+)，Brudzinski征(+)，Kerning(+)。 hunt-hess分级34级，烦躁不安，神志浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径2.5mm,对光反射消失。,脑膜刺激征,脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。Kernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。Brudzinski征嘱病人仰卧，下肢自然伸直，护士一手置于病人胸前以维持胸部位置不动，另一手托其枕部使头部前屈，如出现双侧膝关节和髋关节同时屈曲，则为阳性。,相关知识介绍,定义：颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。,临床表现：出血症状 动脉瘤破裂出血，血液流至蛛网膜下隙，可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可致呼吸骤停 局灶症状 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。例如动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，不能内收、上、下视，直接和间接对光反应消失。,辅助检查脑血管造影 是确诊颅内动脉瘤所必需的检查。头颅CT和MRI,临床分级（Hunt及Hess分级）,1级：无意识障碍，轻微头痛，项硬，无神经系统功能障碍。2级：无意识障碍，中度头痛，项硬，轻偏瘫及脑神经障碍，如动眼神经麻痹。3级:轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍，其程度同2级。4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍5级：深昏迷、去大脑强直、濒死状态。1、2、3级通常被分为优势级别，4、5级为劣势级别。,治疗要点,入院后给予神外护理常规、心电监护、吸痰、吸氧，并完善相关检验及检查。给予清除自由基、营养脑细胞、预防血管痉挛、镇痛及补液等相关治疗。入院后第三日给予脑动脉造影及左侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤栓塞术。术中同时行腰大池置管引流术。,概述：腰大池脑脊液外引流是将引流管放置到 腰大池内引流脑脊液、是治疗交通性脑积水、中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血等疾病的一种方法。通过放置引流管引流脑脊液，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。适应症：蛛网膜出血、脑室出血、颅内感染等。治疗作用：降低颅内压、监测颅内压、持续释 放感染性或血性脑脊液。,护理诊断,疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜、继发 性脑血管痉挛有关。 潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。 恐惧 与剧烈头痛、害怕检查及手术、担心再出血及疾病 预后有关。 感染 与介入治疗及术后留置腰大池引流等有关。,疼痛：头痛,避免诱因：将病人置于距离护士站旁边的房间，控制陪护 保持环境安静、舒适、光线柔和。 减轻方法：嘱病人深呼吸，教会病人家属进行冷热敷，按 摩等。 心理疏导：病人反复发作头痛，耐心解释，适当诱导， 鼓 励病人树立信心，积极配合治疗。 用药护理：遵医嘱使用甘露醇等进行脱水治疗，使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛，患者曾多次主诉疼痛难 忍，遵医嘱给予去疼片及奇曼丁等，并告知患者 药物作用及其不良反应。,潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。,预防再次出血：绝对卧床休息，避免诱发因素，保持大便通畅。遵医嘱给予脱水、镇静、止血处理。 密切观察生命体征、神志、瞳孔、引流等变化，注意有无颅内压增高迹象。 预防发生脑缺血，注意病人有无头晕、意识改变等缺血症状。微泵泵入尼莫地平缓解脑血管痉挛。,恐惧,向病人介绍疾病的过程、治疗方案及预后、DSA的目的与安全性等相关知识。 向病人介绍成功案例，与病友进行交流。 家人的心理支持。,感染,DSA介入栓塞术前备皮，术后伤口加强护理，每日进行会阴护理，预防尿路感染。监测体温。 遵医嘱静滴头孢甲肟，注意不良反应。加强引流管护理。,DSA下动脉瘤栓塞术前、术后护理,术前向病人介绍手术过程及效果， 做好心理护理，并签手术同意书。 术前禁食水4小时。 术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制 动6h，保持伸直位。 注意有无恶心、呕吐、意识及瞳孔 变化等。 穿刺处盐袋压迫止血，严密观察伤 口敷料情况。 严密观察穿刺侧肢体血运情况(足 背动脉搏动、皮肤的颜色、温度、 感觉是否正常),1.心理护理,术前护理,严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化,术中护理,1.严密观察病情变化,术后护理,2.术前用药,2.保持引流通畅,3.观察引流量、色、质和速度,5.预防感染,6.基础护理,7.及时拔管,4.加强营养,腰大池引流的护理,严密观察病情变化：置管后严格卧床休息，去枕平卧3-4小时，严密观察意识、瞳孔、生命体征。,保持引流通畅：将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，并将引流瓶固定于床旁输液架上。巡视并检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。患者有少许烦躁给予适当约束。,观察引流量、色、质和速度：严格控制引流量，严格根据病情控制流速，一般为24滴/min。病人一直引流血性脑脊液。,拔管：病人于引流后第八日拔管，穿刺处消毒无菌包扎后用盐袋压迫止血4h。,健康教育