临床药师如何参与临床合理用药

临床药师如何参与临床合理用药,杜广清2011/dgq666,要求政策 临床实践需求新型医学模式,临床药师参与临床工作,合理用药咨询,新时期医院药学的社会环境,简单生物医学模式 生物、心理医学模式 生物、心理、社会医学模式从以“物”为中心到以“人”为中心从为“医、护”服务发展到为患者提供“超值服务”,新时期医院药学的社会环境,从以配发药物为主要任务到强调对患者的人文关怀；如何把“传递服务”变为一种“体验服务”？如何在“传递服务”中让患者“体验”到“关爱”？服务创新，不断提高服务质量，开拓新的服务领域；,新时期医院药学的社会环境,变革即意味创新当代服务创新的特点以“人”为中心信息技术推动服务创新注重流程再造（创新）“边缘服务”或新的服务领域服务创新的检验,卫生部明确医院药学发展方向临床药学,医院药学转型以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗 ，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。,抗菌药物临床应用指导原则2004.10处方管理办法2007.5.医疗机构药事管理暂行规定第17条： 逐步建立临床药师制。2011.03.01 医疗机构药事管理规定目的：窃喜我们的工作不再被认为是自找麻烦,卫生部颁发的药政规定,促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构抗菌药物管理品种原则上不超过50种处方集超适应症、超说明书用药,卫生部颁发的药政规定,2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案,三、控制指标按照卫生部通知要求，重点控制指标如下：(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。,合理使用,2004年卫生部抗菌药物临床应用指导原则其他指南学会；卫生行政2007年10月北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南,掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态,对临床药师要求,国外临床药学服务的主要内容(英),编辑处方集，临床指南和治疗路径提供药学信息及对治疗提出建议记录病人治疗史监测医生处方区分病人及治疗的危险因素预防,监测及报告ADR个体化用药方案制订教育病人药品使用评价促进健康,如何对临床药师进行绩效评估,临床药师绩效考核方法临床药师评估表,临床药学室工作考核实施细则(一）,临床药学室工作考核实施细则（二）,临床药学室工作考核实施细则（临床药学室20101118）附表一：见2010药剂科继续教育培训计划,分级管理办法,参照第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般首选非限制类可选限制类严重感染、免疫功能低下者合并感染、病原菌只对限制类敏感时*化验室应限定常规报告的敏感性范围分离出的微生物对非限制类耐药时，才应报告其对限制类的敏感性从严控制特殊类,病原微生物检测,重视合理使用、针对性治疗提高病原学诊断水平正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法感染部位的细菌及时报告细菌药敏试验结果*选药依据,机 体,药 物,细 菌,流行情况病原菌耐药性产酶,抗菌谱药动学药效学副作用,图：合理用药应掌握的信息,机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度,抗生素的使用原则一般原则,只有当大量证据表明抗生素治疗对患者有益时，方可使用抗生素一般来讲，选用抗生素的抗菌谱应恰好覆盖已知的或可能的致病菌尽量使用一种抗生素，除非有证据表明联合用药能治疗效果或耐药性的发生在剂量相关毒性最小的情况下，抗生素应足量*使用以确保疗效，并将选择性耐药的风险最低,抗生素的使用原则治疗原则,抗生素应根据细菌培养或药敏试验结果（针对性治疗），或根据临床背景推测最可能的常见致病菌及当前该菌的耐药模式（经验治疗）选择使用治疗时间应尽量短，一般不超过7d，除非有证据表明延长治疗时间是有意义的,抗生素的使用原则预防原则,预防用抗生素应根据已知或可能的目标致病菌选择使用用药时间应尽量短对外科预防性用药，建议使用单剂量抗生素只有当证据表明患者获益大于产生选择性耐药危险时，方可延长抗生素预防用药时间,抗菌药的联合应用有两个目的：为了应对耐药菌和/或增加疗效；为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。但两者密切关联，难以绝对区分。,药 师,法律法规执行者 医师处方审核者合理用药指导者 用药信息反馈者不良反应监测者,药师下临床,工作内容: 参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案，患者用药教育；,临床药学工作的核心,合理用药,药师深入临床的目的,Many Factors Influence Drug Use,临床服务,服务临床记录3.1原始查房记录3.1.1交接班记录3.1.2查房记录医学查房药学查房,临床服务,3.2临床用药问题咨询记录(医、药、护、患)3.3解决临床用药问题记录,临床服务解决临床用药问题记录,3.3.1药品问题药品短缺问题药品质量问题,临床服务解决临床用药问题记录,3.3.2药品使用问题住院患者服务.1事中常规-住院患者医嘱用药分析记录(日常查房).2事中紧急临床用药问题-会诊记录-紧急用药医嘱分析.3 事中危重临床用药问题-危重患者医嘱用药分析记录(危重患者监控记录) .6事后-出院患者医嘱用药分析记录,临床服务解决临床用药问题记录,门诊患者服务 .1事中-（医师）窗口患者用药干预登记表 .2事中-（药师）窗口调配差错报告登记表 .3事中-窗口患者特殊药学服务登记表 .4事后-百张处方点评 .5事后-抗菌药物处方点评,临床服务解决临床用药问题记录,3.3.3药品ADR问题,临床药师参与临床用药决策的问题,一是决策研究，体现在“谋”上；一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的；发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段有限的药疗决定权”,药师参与临床治疗工作程序,准备资料：查房前从院内网络上查看所下病区的病人情况巡视病房：听取病情介绍，了解要求药师协助解决的主要问题用药咨询：查房时解答咨询查房完毕后，询问用药史（主要是新病人，进一步了解病人情况,药师参与临床治疗工作程序,阅读重点病历，做好相应药历，查询重点准备：查看病历，对存在问题病人资料做整理，对需要调整者，查阅资料与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提出某些有疑惑的用药情况，讨论修改方案作好药学服务记录，及时进行小结与评价，整理并存档,参与病例讨论、会诊,制定个体化用药方案,药师深入临床的效果,有利于治疗质量和整体医疗水平的提高。,提高医院药品供、管、用的科学合理性。,点评技巧灯塔效应开场白,沟通技巧发挥最大说服力最佳态度：积极热诚了解有见解,申明立场及提供支持证明,用数据支持立场提供证明或支持数据分析（问题是解决方法是）编序（首先其次第三或按其重要性从最轻排至最重排序）向听众探听是否同意自己提出的观点,现场处方点评注意事项让医生“直面”不合格处方,点评处方时一定要注意表扬和批评兼顾，有所侧重 处方点评的时间要把握好 药师应讲究语言艺术，点评语气要亲切；,现场处方点评注意事项点评药品有所侧重,认清我们的不足之处和临床知识的欠缺，我们是抱着以学习为主、服务于临床的目的到临床的，一定要处理好自己的位置 ；,处方点评制度存在的值得探讨的问题,处方点评制度存在的值得探讨的问题,最后，采用信息化手段，对医生的处方权限、处方习惯、处方内容等进行全方位处方管理，形成处方信息管理处方评估处方管理策略处方管理策略执行的处方管理系统，同时建立起医院处方管理组织职能体系。,化疗临床药学的三项任务,1.抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2.抗菌药物给药方案的选择（合理使用）3.抗菌药物联合方案的选择（合理联用）选择的依据：1.循证的选择2.按指南选择,正在使用的药是否对症正在使用的药是否有相互作用正在使用的药是否必需未按计划服药临床症状是否是ADR出现新的症状是否需要需要新的药物剂量与疗程临床诊断未能获得需要的药物,临床药师的干预点,影响注射剂安全应用的因素,一、静脉注射液质量要求二、药品的稳定性（略）三、微生物四、微粒五、pH值六、渗透压七、光线八、输液包材九、输液速度十、环境温度十一、药品的配伍（略）十二、环境温度对药品的影响,Pharmaceutical Care,忽视配伍禁忌,重复用药,剂量不足或偏大,给药时间间隔不合理,忽视患者的年龄,给药方法不合理,忽视药物的禁忌症,5葡萄糖注射液500ml；青霉素注射液 800 万U ivgtt qd。,使用溶媒不恰当,静脉输液滴速问题,例：溶媒,诊断：急性支气管炎处方用药：二羟丙茶碱注射液 培氟沙星注射液 0.9%氯化钠注射液培氟沙星与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配伍禁忌，易产生沉淀，故不宜配伍使用,根据溶媒的PH值不同 选择调剂如：两性霉素B溶媒糖盐均可配伍时，根据患者临床症状选择溶媒,脑膜炎化疗在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。,选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障.,举例：,表1 不合格处方评价表 处方日期（ 年 月 日）填表人： 填表日期：,表1 不合格处方评价表处方日期（ 年 月 日）填表人： 填表日期：,表2 百张处方抗菌药物及注射剂使用评价表处方日期（ 年 月 日） 填表人： 填表日期：,处方评价表 (表1 )医疗机构名称： 填表人： 填表日期：,首都医科大学附属北京朝阳医院 不合理处方分析评价表,首都医科大学附属北京朝阳医院 百张处方科室分布及用药分析评价表,处方评价表 (表2 ),处方评价表 (表3 ),编号：CYJX-BMWJ-YSlcyx FB-2011-1z 制定日期 首都医科大学附属北京朝阳医院临床药师参与临床查房工作记录表病区： 床位号： 病历号：患者姓名： 性别： 出生 年 月