结直肠癌放化疗

结直肠癌的放化疗,Abstract,目前手术仍然是结直肠癌治疗的基石，但放疗和化疗对帮助改善结直肠癌生存率有重要作用。对进展期和伴有转移的结直肠癌往往需要采取联合治疗。过去的40年，手术技术和非手术治疗技术的进步减少了肿瘤病死率。,Introduction,结直肠癌在英国是发病率排第三的癌症，占所有癌症的和13.6%（男性）和11.2% （女性），并且其发病率逐年上升，在英国2011年及2012年有大约30000例新诊断病例。近四分之三的这些新诊断病例在65岁及65岁以上，尽管发病率不断增加，自1970年代初，结直肠癌病死率女性下降了50%和男性下降了38% 。,Introduction,肠癌筛查的引入使得一部分结直肠癌能早期发现和治疗,导致病死率减少。结直肠癌五年生存率因肿瘤分期不同而表现出很大差异，但总体五年存活率是55%左右。,Investigation and staging,为确保患者获得最优治疗应进行充分术前准备和讨论，完善多学科团队讨论。 应该进行内镜及放射学等评价，这应该包括:1.体格检查，必要时行麻醉下检查；2.患者临床表现及伴随疾病；3.肠镜或CT模拟肠镜；4.胸、腹部和盆腔CT；5.盆腔MRI（直肠癌）6.经直肠内镜超声（低位直肠癌）,Investigation and staging,Management,肿瘤学治疗多学科综合治疗与患者商量,第一部分,Rectal cancer,Rectal cancer localized disease,直肠癌患者是否需要联合治疗是由肿瘤切除后复发风险高低决定的。手术主张全结肠系膜切除术total mesorectal excision (TME)MRI对术前直肠癌分期有重要意义。,Preoperative (neoadjuvant) treatment,目的：降低术后复发风险，降低肿瘤分期，使部分患者能手术治疗。方法：1.短期术前放疗(SCPRT)： 25 gy，分5次，1周。2.放化疗(CRT)： 45 gy ，分25次，5周。联合化疗。,短期术前放疗(SCPRT),The pivotal Swedish rectal cancer trial实验证明术前短期放疗较单纯手术能减少复发率 (11% vs 27%) 提高5年生存率(58% vs 48%)多中心大样本研究证明SCPRT能降低局部复发率。,Neoadjuvant chemoradiotherapy,术前放化疗与术后放化疗对比50.4 Gy ，分 28次，联合5-FU （5天，第一周和第五周）， 术后放化疗组另外加 5.4Gy 所有病人行TME 术后5-FU 辅助化疗。术前放化疗组5年局部复发率6%术后组13% ，10年局部复发率（ 7 vs 10% ）。5年无瘤生存率和总生存率无明显差异。,Neoadjuvant chemoradiotherapy,5-FU与卡培他滨 口服卡培他滨治疗在与5-FU等价情况下，有不同的毒性，卡培他滨表现出更多的手足综合症、疲劳和直肠炎,但是更少的中性粒细胞减少。到目前为止,没有试验显示奥沙利铂或伊立替康更能让患者获益。生物制剂如贝伐单抗,西妥昔单抗等目前只在I / II期研究中表现出一定优势,因而5-FU仍然是新辅助化疗的首选药物。,Complications from neoadjuvant treatment,放疗毒性晚期肠毒性：包括穿孔、阻塞、狭窄、吸收不良、增加排便频率和尿失禁等。其它：包括不孕症、勃起功能障碍、伤口延迟愈合等。,Which preoperative treatment ， SCPRT or CRT？,最近两项研究表明两者在局部复发率、生存率及晚期毒性方面无显著差异。,Which preoperative treatment ， SCPRT or CRT？,NICE 指南将直肠癌分为三组（以术前MRI结果对直肠癌分级为依据）：低危组（单独手术治疗）cT1-3a N0中危组（ SCPRT or CRT ）cT3b or more without threatened CRM or N+。高危组（ CRT ）MRI 预示术后切缘可能受侵犯或有肿瘤转移。,Timing of surgery,最优新辅助放疗和手术之间的时间间隔还不清楚。通常是CRT后6-8周，SCPRT后1周。,Unresectable tumours,CRT提高R0切除可能性，延长无病生存期。,Radiotherapy technique,Adjuvant radiotherapy,术后放化疗用于术后切缘阳性或淋巴结外转移，且未行术前放疗者。,Adjuvant chemotherapy,许多试验评估直肠癌辅助治疗都是把化疗和放疗一起研究，因此很难单独评价术后化疗的作用。不同地区对接受新辅助CRT与术后应该继续接受辅助化疗的观点态度不一，因为没有直接的证据表明其有效。,Local recurrence,MDT治愈性手术（决定性因素）新辅助放化疗（之前没有接受过放疗患者）对不能手术患者采取姑息放疗以减轻患者症状。,第二部分,Colon cancer,Neoadjuvant chemotherapy,新辅助化疗对结肠癌的作用暂不明确，目前正在进行相关研究。,Adjuvant chemotherapy,对已行根治性切除的患者，结肠癌辅助化疗的目的是消除微转移。其好处已经在III期结肠癌或淋巴结阳性的病例中得到了证明。化疗需要考虑到患者的并发症和预期寿命，也要考虑到化疗有显著的毒副作用以及较小的死亡风险。网上工具Adjuvant! Online可以帮助计算相关风险。奥沙利铂+5-FU或奥沙利铂+卡培他滨较单独用5FU可提高5年生存率，推荐使用。化疗一般在术后6-8周开始，持续6个月。,Adjuvant radiotherapy,对已手术切除者不作常规治疗对T4的患者可考虑,Colon cancer locally advanced/inoperable,行系统化疗使肿瘤分期下降，使其能手术切除。若不能达到，则可根据情况在化疗后行姑息手术，或仅行化疗。,Management of metastatic disease,转移性结肠癌患者的临床表现是多样的。治疗选择主要取决于疾病的范围、并发症和患者的一般情况等。MDT手术（包括原发灶和转移灶是否有根治可能性）术前、术后相关治疗姑息治疗（姑息手术、放化疗、支架）,Prognosis,Summa