教学查房之急慢性肾衰

自身免疫性甲状腺疾病的肾损害,赵海丹,教 学 查 房,老年二科 周文锐,病例特点,患者，男，85岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重半月。”入院。患者2009年11月查肾功能肌酐明显增高，最高达242umol/l，诊断为慢性肾功能不全失代偿期，长期服用肾衰宁、开同片。3. 查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未及S3、S4，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphys征阴性，肝脾肋下未触及，未触及异常包块。双下肢无浮肿。,11.25患者诉头晕，恶心、欲吐。生化：肾功能：肌酐 680umol/l，尿酸 0.701mmol/l，尿素 30.70mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 1249u/l，TNT 79ng/l；BNP 9000Pg/ml；血常规：WBC 14.4109/L，N 89.3，RBC 2.731012/L，HB 88g/l。血气分析：O2Sat:97.1%, PCO2:2.77KPa, PH:7.297,PO2:14.8KPa,HCO3:12.7mmol/l。 11.26 肾功能：肌酐 692umol/l，尿酸 0.675mmol/l，尿素 36.29mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 1192u/l，TNT 76ng/l，CK-MB 10.33ng/ml；BNP 9000Pg/ml；电解质：钙 1.04mmol/l，磷 8.76mmol/l。泌尿系彩超示膀胱内尿量约740ml，膀胱过度充盈伴双肾中度积水，伴两侧输尿管全程扩张，前列腺增生。 建议患者行血液透析，患者家属拒绝。给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴SB纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗感染等治疗。,11.27生化：肾功能：肌酐 486umol/l，尿酸 0.694mmol/l，尿素 30.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 1268u/l，乳酸脱氢酶 1261mmol/l，CKMB 55.0u/l，TNT 73ng/l，肌红蛋白 351ng/ml；BNP 9000Pg/ml。 11.28生化：肾功能：肌酐 393umol/l，尿酸 0.656mmol/l，尿素 29.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 903u/l，乳酸脱氢酶 1049mmol/l，CKMB 38.0u/l，TNT 66ng/l；电解质：钙 1.30mmol/l，磷 1.90mmol/l。 BNP 9000Pg/ml。血常规： WBC 10.4109/L，N 97.0， RBC 2.341012/L，HB 78g/l。血气分析：O2Sat:98.9%, PCO2:4.31KPa, PH:7.458,PO2:17.0KPa,HCO3:24.0mmol/l。 11.29生化：肾功能：肌酐 307umol/l，尿酸 0.600mmol/l，尿素 27.9mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 555u/l，乳酸脱氢酶 952mmol/l，CKMB 31.0u/l，TNT 71ng/l，肌红蛋白178ng/ml；电解质：钙 1.60mmol/l，磷 1.60mmol/l。 BNP 9000Pg/ml。11.30生化：肾功能：肌酐 243umol/l，尿酸 0.489mmol/l，尿素 25.0mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 234u/l，乳酸脱氢酶 860mmol/l，CKMB 25.0u/l，TNT 68ng/l，肌红蛋白 1151ng/ml；电解质：钙 1.60mmol/l，磷 1.10mmol/l。 BNP 9000Pg/ml。 12.01生化：肾功能：肌酐 237umol/l，尿酸 0.418mmol/l，尿素 19.68mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶 43u/l，乳酸脱氢酶 229mmol/l，CKMB 7.5u/l，TNT 56ng/l；电解质：钙 1.81mmol/l，磷 0.74mmol/l。 BNP 4359Pg/ml。血常规： WBC 8.6109/L，N84.3， RBC 2.291012/L，HB 76g/l。,诊断思路,该患者可能的诊断是什么？ 功能诊断、病因诊断、并发症诊断,诊断思路一,功能诊断,肾功能衰竭,是急性肾衰还是慢性肾衰？,ARF概念,各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加44.2umol /L，尿素氮每日增加 3.6 mmol /L（非高分解代谢性ARF）ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15%狭义的ARF急性肾小管坏死（ATN）,CRF概念,GFR 80ml/min ： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,贫血、双肾萎缩、低钙高磷,慢性肾功能不全分期,(140-年龄)体重（kg） 血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR,Ccr(ml/min) =,诊断思路二,病因诊断,急性肾功能衰竭病因？慢性肾功能衰竭病因？,肾性,肾前性,肾后性,ARF病因,ARF病因,(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure ),原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿量减少，尿钠6.5mmol/L)严重酸中毒(13.5mmol/L)明显的尿毒症症状,透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入,CRF一体化治疗,营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键,治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,营养治疗:合理的饮食结构与摄入量,水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD EAA/-KA(必需氨基酸/-酮酸)碳水化合物：(占总热量的3/4)脂肪：(占总热量的1/41/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA12) 维生素：B族, 叶酸等,营养治疗,优质低蛋白饮食+酮酸 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min， 每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g酮酸利用含氮废物合成必需氨基酸,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用Hct400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率5 ml/min，即可开始透析如未达以上数值