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经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC)相关内容,徐慧琳,PICC技术开展的历史,国外早期的PICC置管是由介入科医生实施从20世纪70年代开始由静脉治疗护士置管PICC技术的培训是由美国INS(静脉输液护士协会)负责,PICC技术开展的历史,国内 1997年由美国BD公司引进 护士实施 早期由公司培训人员协助开展 目前是由各大医院培训,PICC技术的发展,全世界每年要置入7亿根导管，美国占30%，全部在血管超声引导下插管；其他国家占70%，大部分是盲插 目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”,我院PICC开展情况,2007年5月开展PICC置管技术由某公司培训人员协助开展,PICC定义,是由外周静脉穿刺插管，使导管尖端位于上腔或锁骨下静脉，从而为患者提供中期至长期（5天1年）的静脉输液治疗。,PICC的优点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年感染的发病率较CVC低,PICC的适应症,缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如肠外营养液、脂肪乳、甘露醇 需反复输血或血液制品，或反复采血的患者 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时,PICC的禁忌症,不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征,血管的选择,PICC穿刺术前准备,术前评估：年龄、社会背景、心理状况、血管、实验室指标等签知情同意书协助病人摆好体位年长儿做好心理护理,取得配合,婴幼儿做好术前镇静选择合适的血管及导管（1.9Fr、3Fr、4Fr）准确测量静脉的长度,体位,穿刺侧上肢外展90度，取病人和操作者舒适的体位，穿刺部位暴露充分有严重呼吸困难不能平卧的患者，可取半卧位,测量定位,对于小儿体外测量方法，多沿用成人的方法，即术肢手臂外展90，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，然后再向下反折至第三肋间。但这种传统体表测量法，测量的结果与实际应置管深度间仍然可能存在误差，在小儿生长发育的过程中，心脏位置的改变具有年龄特征，对于小儿PICC置管长度的体表测量方法没有统一的标准。,测量定位,婴儿期（1周岁以内）：从预穿刺点沿静脉走行到右胸锁骨关节 幼儿期（13岁）：从预穿刺点沿静脉走行到右胸锁骨关节 学龄前期（46岁）：从预穿刺点沿静脉走行到右胸锁骨关节再加上1cm 学龄期（712岁）：从预穿刺点沿静脉走行到右胸锁骨关节再加上2cm,置管方法,从肘部血管穿刺进入，以肘部贵要、正中、头静脉作为穿刺血管选择，测量预置导管长度，再测量臂围，严格无菌操作，酒精沿穿刺点环形消毒三遍，碘伏消毒三遍，消毒范围：1010cm。建立最大无菌屏障，戴手套，切割所需长度的导管，然后使用赛丁格穿刺置入引导钢丝，然后穿刺点局麻，经钢丝送鞘，退钢丝，经鞘将picc导管送入预定长度，抽吸回血，确定管道通常，固定。,PICC穿刺术中护理,严格无菌技术操作 严密观察病人的病情变化,有无心率失常、面色、呼吸、脉搏的变化 熟练掌握操作技巧 送导管时，镊子不能夹导管过紧 拔出导管时，立既上好肝素帽，避免空气栓塞 置管成功后，抽回血，用生理盐水及肝素稀释液冲封管 无菌敷料固定 X光照片，定位检查,导管尖端最佳位置,上腔静脉的下1/3段到上腔静脉和右心房的连接处位置过浅药物外渗、静脉血栓、导管移位位置过深心律失常,PICC穿刺术后护理更换敷料,换药时间：穿刺后第一个24小时更换一次每周2次（3m敷贴） 每2天一次（纱布）敷料松动或潮湿时随时更换消毒范围：10cm10cm消毒方法：3遍酒精，3遍碘伏,更换敷料原则,严格无菌操作技术导管置入后第一个24小时更换，以后每周2次，敷料松动或潮湿时随时更换顺导管的方向由下往上撕敷贴，以免拔出导管观察局部有无红、肿、热、痛、脓性分泌物、皮疹、过敏等情况，如有感染需及时做培养并处理清楚记录更换时间及体外长度,中并发,Empty空的,Full满的,Size规格,120150psi,300 psi,1cc,10 psi,40 psi,5cc,40 psi,3cc,Pressure generated by syringes,Site Maintenance,禁用10ML以下针筒不要用力冲管,当前BD的导管都经过40-55psi测度（每平方英寸上的压力）,25 psi,正确的冲管,实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。,手法,正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,输液时哪些情况需要冲管？,有配伍禁忌的药物输注脂肪乳剂甘露醇血液制品,Lock正确的封管,封管的定义 通常应用稀释肝素液，用于输液结束后 一定要达到正压封管！ 导管尖端在上腔静脉，进行正压封管，管腔内充满封管液，可以避免血液返流。 辅助接头-使用肝素帽，正压接头均需采用正确的封管技术,夹小夹子,量,正确的封管,溶液生理盐水 (NS）4-6ml肝素 10u/ml （0.16ml肝素钠+100ml生理盐水）剂量 PICC封管量（导管容积外接器具容积）2 一般2-3ml足够封管 封管时注意保持给针栓一个压力，正规夹闭小夹子,Site Maintenance,总结C.L,导管的固定,正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的 轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。,敷贴,导管的固定,picc置管后的常见并发症,置管后的并发症局部渗血、血肿,渗血、血肿发生时间：穿刺过程中或穿刺后24小时内症状：穿刺点渗血、剧痛、刺痛、肿、麻木、皮肤冷、有斑纹原因：穿刺鞘与导管型号不符、穿刺不当或创伤性穿刺、选择血管不当、有出血倾向者、抗凝治疗者、穿刺部位过度活动预防:详细评估病人资料、熟练穿刺技术处理：加压止血、避免过度活动、停用抗凝剂、必要时遵医嘱用止血剂,置管后的并发症穿刺点感染,症状及体征：分泌物、红、肿、痛、无全身症状原因：不正确洗手、不正确的皮肤消毒、不严格的无菌技术、维护不良、病人状况差预防：选择合适的穿刺点、严格无菌技术、规范维护、选择高透性敷贴 处理：通知主管医生、做细菌培养、每日更换敷料、 局部用药,置管后的并发症-静脉炎,症状：沿静脉走向红肿、疼痛、静脉条索状、沿静脉走向的皮肤出现色素沉着分类：机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎,静脉炎分级（INS）,级别 临床标准0级 没有症状1级 输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级 输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索 状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级 输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索 状物形成，可触及的静脉条索状物大于 2.5cm,有脓液流出,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,置管后的并发症-导管相关性感染,定义：静脉置管患者发生细菌、真菌血症，出现至少一次外周血培养阳性、并有感染的临床表现（寒战、发热等），同时感染不能用除导管以外的其他原因解释。诊断（必须具备以下至少一项）：外周血和导管培养同时阳性且为同一病原体同步定量血培养阳性细菌数中心静脉外周静脉5:1非同步血培养中心静脉时间与外周血培养阳性时间差2小时,置管后的并发症-导管相关性感染,症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止 原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折静脉血管内膜损伤 预防：尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的冲管封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳等药物时应定时冲管,Site Maintenance,置管后的并发症导管堵塞,处理,置管后的并发症导管堵塞,处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。溶栓:非血栓性堵管70%酒精,血栓性堵管-尿激酶,方法,Removal of Catheter Occlusion导管堵塞的去除,1.,3.,2.,4.,5.,Site Maintenance,导管破裂,使用三通接头规范完成操作：尿激酶5万/ml先抽吸形成负压，再开通尿激酶通道将尿激酶吸入。（溶栓需要时间）,置管后的并发症-导管断裂,原因： 体外部分断裂：未预冲