PICC穿刺

PICC的穿刺,重症医学科,东院ICU,成功穿刺 血管保护 安全留置,现代静脉输液的三大目标是什么？,东院ICU,PICC,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,东院ICU,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗,东院ICU,PICC 禁忌症,插管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症缺乏外周静脉通道 既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史， - 血管外科 血栓形成史 严重出血性疾病（活动性）,东院ICU,PICC应用的要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,东院ICU,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作,东院ICU,重视评估（一）,了解患者用药 给药方式 疗程静脉的正确评估是否适合以往的手术 放疗 病人的个体状况胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后是否手臂 肩部 胸部有外伤史上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度,东院ICU,重视评估（二）,静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎,东院ICU,置管前的准备工作（一）,医嘱(必要时签字)病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置导管型号,东院ICU,操作者及病人准备环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序,置管前的准备工作（二）,物品准备清单,常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器2支，1ml注射器1支、2%利多卡因1支（根据需要） PICC穿刺包（治疗巾4块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球610个、治疗碗1个、弯盘2个）PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺止血带。,PICC操作程序-术前,1、洗手、戴口罩2、查对、配药3、三查七对4、排气5、向病人或家属解释,东院ICU,插管步骤,1，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘上的血管 （B超）贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,东院ICU,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,东院ICU,插管步骤,2，病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,东院ICU,插管步骤,3、皮肤消毒戴无菌手套，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球，以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右至整臂，消毒直径为20厘米（助手帮忙提起患者手臂）先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用病人臂下铺垫无菌治疗巾,东院ICU,4、准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区(最大化的无菌屏障）将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,插管步骤,东院ICU,插管步骤,打开无菌包,建立消毒区将导管等无菌物品放入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,5、预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针,东院ICU,插管步骤,6、铺手术巾,扎止血带(助手）在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管铺手术巾，暴露预定穿刺部位,东院ICU,插管步骤,7、静脉穿刺连接含生理盐水的注射器1530度进针穿刺静脉，观察回血见回血后压低针的角度成5度再平送少许保证外套管进入保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,东院ICU,插管步骤,8、撤出穿刺钢针保持插管鞘的位置，防止脱位轻压穿刺血管的上方止血松开止血带从插管鞘内撤出穿刺钢针,东院ICU,插管步骤,9、插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢匀速推进导管勿暴力、快速送管,东院ICU,插管步骤,10、完成插管继续推进导管。当导管头端到达病人肩部时（约置入15cm左右），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉，直至完成将导管推进到目的位置建议：在条件允许的情况下床抬高30度角或患者座着置管。,东院ICU,插管步骤,11、回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,东院ICU,插管步骤,12、撤出支撑导丝/套件保持导管的稳定，防止外滑缓慢地将支撑导丝撤出,东院ICU,插管步骤,13、撤出插管鞘从导管近端撤出插管、鞘，妥善弃置,东院ICU,插管步骤,14，修正导管长度 用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。 保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,东院ICU,插管步骤,15，安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。沿直线推进，将减压套管上的沟槽和带有延长管及与StatLock导管固定装置匹配的连接器翼形部分的倒钩对齐，连接减压套管和连接器部分，不能扭曲彻底推进，直至连接器的倒钩完全锁定。安装正确时，会有轻微的锁定触感。,东院ICU,插管步骤-安装连接器,东院ICU,插管步骤-安装连接器,东院ICU,插管步骤,如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可到回血。,16.抽回血抽吸足够的回血，将注射器弃去，再使用20ml生理盐水注射冲洗管腔，确保通畅。,东院ICU,插管步骤,17.冲管封管NS 20ml脉冲式冲管 正压封管（应边注射最后0.5-1ml生理盐水边撤针,东院ICU,插管步骤,19.确认定位在X-线下确认导管头端的位置 建议： 先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣,东院ICU,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉,东院ICU,1、按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣将延长管上的缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死2用思乐扣皮肤保护剂擦拭固定位置，等待10-15秒后完全待干3导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形，将依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣固定在皮肤上,思乐扣固定法：,东院ICU,固定程序,4、穿刺点上方放置小方纱，10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣5、胶布蝶型交叉固定延长管上，其上再以胶带横向固定6、将延长管部分合理摆放7、无菌敷料覆盖正压接头8、在胶布上记录操作时间和操作者姓名并以此横向固定连接器9、用弹力绷带加压止血,东院ICU,增强型PICC导管的固定方式使用思乐扣,东院ICU,准备用洗必泰、酒精或按医院的规定清洁穿刺及固定部位。等待完全干燥。,思乐扣的安装 4P,东院ICU,准备用皮肤保护剂擦拭固定部位。 等待完全干燥（10-15秒）,思乐扣的安装 4P,东院ICU,思乐扣的安装 4P,贴敷如箭头所示，放置固定垫。将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上。,东院ICU,思乐扣的安装 4P,贴敷5. 按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器。,东院ICU,思乐扣的安装 4P,剥离与固定6. 依次撕下固定垫背面的纸，并将固定垫贴放在皮肤上。,东院ICU,思乐扣的安装 4P,剥离与固定按规定贴上透明贴膜。填写好维护信息的标签，贴在贴膜上。,东院ICU,胶布蝶形交叉固定,交叉胶布上再一条胶布固定,东院ICU,导管固定（2）-胶布固定,无菌胶布固定延长管的翼形部分,无菌纱布压迫穿刺点,东院ICU,导管固定-胶布固定,贴膜覆盖至翼形部分,胶布蝶形交叉、上再横向一条胶布固定,东院ICU,连接延长管,将连接器卡好锁定,导管固定（1）-Statlock固定,东院ICU,穿刺点在下臂,东院ICU,固定-上臂,无菌纱布压迫穿刺点,穿刺点在上臂,东院ICU,贴好贴膜-将Statlock全部覆盖,东院ICU,导管