第二十七章 小肠疾病病人的护理

第二十七章 小肠疾病病人的护理,蚌埠医学院附属泰兴市人民医院 戴雨梅,学习目标,识记：说出小肠的解剖和生理特点复述肠梗阻和肠瘘的病因和分类理解：说明肠梗阻和肠瘘的病理生理变化解释肠梗阻和肠瘘的处理原则比较单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的临床特点,学习目标,运用：对肠梗阻病人进行病情观察并提供护理，预防和处理并发症为肠瘘病人提供护理,第一节 解剖生理概要,通过扇形的小肠系膜固定于腹后壁,口诀：小肠弯又长，盘曲在腹腔，上段十二指，中下空回肠，全长约5米， 空回二三量。,肠系膜,第一节 解剖生理概要,动脉：来自肠系膜上动脉 静脉：汇集成肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉干淋巴：达乳糜池神经：交感和副交感神经双重支配,第一节 解剖生理概要,营养物质入肝,【生 理】,消化吸收200m2的吸收面积食物停留38h食物变成小分子可吸收分泌分泌含多种消化酶的碱性肠液分泌多种胃肠激素免疫功能,成人每天经小肠重吸收的液体量约8000ml,小肠生理：消化与吸收食物的主要部位,第一节 解剖生理概要,堵,第二节 肠梗阻,肠梗阻（intestinal obstruction)概念肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道外科常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠,分类,第二节 肠梗阻,闭襻性肠梗阻：肠扭转、结肠肿瘤,【病因与分类】1.按肠梗阻发生的基本原因(1)机械性肠梗阻最常见肠腔阻塞（如蛔虫阻塞）肠管受压（如肠扭转、粘连性肠梗阻-最常见）肠壁病变（如肿瘤、肠套叠等）,第二节 肠梗阻,蛔虫性肠梗阻,肠腔阻塞,粪石,第二节 肠梗阻,粘连带压迫肠管,小肠扭转,肠管受压,第二节 肠梗阻,肠套叠,肠壁病变,肿瘤,第二节 肠梗阻,(2)动力性肠梗阻麻痹性痉挛性(3)血运性肠梗阻单纯性肠梗阻（无）绞窄性肠梗阻（有）,神经反射/毒素刺激肌肉功能紊乱肠蠕动消失/痉挛,肠管血运障碍肠失去蠕动能力,第二节 肠梗阻,肠梗阻的病理生理,梗阻以上,梗阻以下,【病理生理】（一）肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压 静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 绞窄性,第二节 肠梗阻,（二）全身改变： 1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；（正常消化液约8000ml）。 高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻潴留第三组织间隙低钠、低氯性酸中毒 2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎（低位肠梗阻表现显著） 3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、 中毒性休克死亡。 4、呼吸循环改变： 呼吸功能下降 腹胀 心肺功能障碍 下腔回流下降,第二节 肠梗阻,腹痛单纯性机械性(阵发性腹部绞痛)绞窄性(持续性剧烈腹痛)闭襻性（突发腹部持续性绞痛并阵发性加剧）麻痹性(全腹持续性胀痛或不适)蛔虫性（阵发性脐周腹痛）,【临床表现】症状,痛,吐,胀,闭,呕吐：与发生的部位、类型有关早期呈反射性，为胃内容物机械性 高位：早而频繁，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠：迟、少，先胃肠内容、后粪样 结肠梗阻：迟而少，粪样麻痹性 溢出性、呕吐晚而轻血运性或绞窄性 可为棕褐、血性，剧烈持续,腹胀与梗阻程度及部位相关机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称,肛门停止排气排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出 绞窄性: 可排出血性粘液样便 完全性： 多不排便排气 不完全性：多次少量排便排气,第二节 肠梗阻,视 机械性：可见肠型及肠蠕动波 肠扭转：可见腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征 肠套叠：腊肠样包块叩 鼓音；绞窄性腹腔渗液多时，可有移动性浊音听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失,【临床表现】腹部体征,第二节 肠梗阻,单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。,【临床表现】全身表现,第二节 肠梗阻,血常规:可出现白细胞、中性粒细胞（多见于绞窄性肠梗阻）血生化:缺水、血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡尿常规:尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性,【辅助检查】实验室检查,第二节 肠梗阻,胀气肠袢,气液平,第二节 肠梗阻,【辅助检查】X线,站立位时见小肠“阶梯样” 液平。,肠套叠 乙状结肠扭转,空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变,钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,第二节 肠梗阻,麻痹性肠梗阻小肠、结肠胀气明显,第二节 肠梗阻,肠扭转 见孤立性肠襻,（一）有无肠梗阻； （二）是机械性还是动力性肠梗阻； （三）是单纯性还是绞窄性（重要）； （四）是高位还是低位； （五）是完全性还是不完全性； （六）引起梗阻的原因（年龄、病史体征、X线）。,诊 断,第二节 肠梗阻,【处理原则】,解除梗阻、纠正紊乱1.基础治疗2.解除梗阻(1)非手术治疗(2)手术治疗,第二节 肠梗阻,1.基础治疗无休克时取半坐卧位禁食、胃肠减压，梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染解痉镇痛：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。,第二节 肠梗阻,2.解除梗阻(1)非手术治疗适用于单纯性粘连性、麻痹性、痉挛性、蛔虫及粪块阻塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻中医中药（四磨汤）口服或胃肠道灌注生植物油针刺疗法腹部按摩低压空气或钡剂灌肠,第二节 肠梗阻,(2)手术治疗适用于非手术治疗无效、绞窄性、肿瘤、畸形引起的肠梗阻解除病因粘连松解术、肠切开取异物、肠扭转复位术肠切除吻合术（正确判断肠管有无坏死:颜色、蠕动、刺激反应、动脉搏动等，观察1030分钟）短路手术肠造口或肠外置术,第二节 肠梗阻,手术刀，将风光不再？,“看一家医院的医疗技术是否现代化，就看手术室的无影灯是否都暗着。”腹腔镜技术从最早的妇科，迅速扩展到肝胆胰脾甲状腺，血管,泌尿外科内镜技术，让外科医生趋之若鹜。共同特点：不用手术刀介入技术的发展。外科医生不掌握手术刀以外的技术，将来有可能会失业。传统手术在某些情况下暂时还不能被替代。不过，技术本身也是在不断地优化。现在的不可能，不代表将来的不可能。(电脑替代算盘),腹腔镜在肠梗阻中的应用,第二节 肠梗阻,一般情况疾病发生情况相关因素（饮食不当、饱餐后剧烈活动）,【护理评估】,局部及全身情况辅助检查（X线）,第二节 肠梗阻, 【 常见护理诊断/问题】1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关2.体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液 胃肠减压等有关3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘,第二节 肠梗阻, 【护理目标】1.病人腹痛程度减轻2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理, 【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理（缓解疼痛、腹胀；呕吐护理；维持体液与营养平衡；严密观察；术前准备）1.缓解疼痛、腹胀(1)胃肠减压有效负压 （-6.6kpa）长期留置防止局部皮肤压伤胃管注入中药或石蜡油后夹管12h(2)安置体位：低半卧位(3)应用解痉剂(4)按摩或针刺疗法,第二节 肠梗阻,2.呕吐护理呕吐时坐起或头偏向一侧呕吐后给予漱口观察和记录呕吐物颜色、性状和量3.维持体液与营养平衡(1) 补液补充液体的量与种类取决于病情(2)饮食与营养支持禁食，给予胃肠外营养梗阻解除后逐步恢复饮食（12h流质，24h半流质，3日后软食）,第二节 肠梗阻,4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻腹痛特点：持续性剧痛或伴阵发性加重腹胀特点：不对称腹部有压痛包块、腹膜刺激征腹部X线检查有异常表现呕吐特点：出现早、剧烈而频繁呕吐物、胃肠减压抽出液等为血性液体感染中毒症状（白细胞 、体温 、脉率）早期出现休克，抗休克治疗无效经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善,第二节 肠梗阻,5.术前准备慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者应按要求作肠道准备急诊手术者紧急做好备皮、配血、输液等术前准备,第二节 肠梗阻,（二）术后护理1.体位血压平稳后给予半卧位2.饮食术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食3.术后并发症的观察和护理,第二节 肠梗阻,第二节 肠梗阻,（三）健康教育1、饮食指导（忌暴饮暴食、忌饭后剧烈运动）2、保持排便通畅 3、自我监测若有肠梗阻症状，及时就诊,第二节 肠梗阻, 【护理评价】1.腹痛程度是否减轻2.脱水是否得到纠正，电解质是否维持在正常范围3.是否发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理,第二节 肠梗阻,1、患者因急性肠梗阻行剖腹探查证实为降结肠肿物所致，发现近端肠管充血水肿严重，下列哪种术式不宜采用A 横结肠造瘘，二期肠切除吻合 B 左半结肠切除一期吻合 C 肿瘤不能切除时行横结肠双腔造瘘 D 肿瘤切除后近端造瘘，远端封闭E 盲肠造瘘，二期左半结肠切除2、机械性肠梗阻病例，当腹部X线平片中显示下列哪项变化时应考虑绞窄性肠梗阻的可能A 近端肠段扩张，远端肠段未见气体 B 扩张肠段呈梯形排列 C 孤立肠段扩张且较固定 D 扩张肠段粘膜呈鱼刺状 E 上述各点都不是3、急性持续性腹痛，陈发性加剧并伴休克，最大可能是A 输尿管结石肾绞痛 B 绞窄性肠梗阻 C 急性阑尾炎 D 溃疡病急性发作 E 急性胆囊炎,测试题,4、某心脏病患者特发剧烈全腹痛3h不缓解，下列哪项检查首选A 钡剂肠系造影 B 肠系膜血管造影 C 钡灌肠 D 腹腔镜 E 纤维结肠5、男性，50岁，肠梗阻发病4d入院，血压60/30mmHg,血钠119mmol/L，血钾3mmol/L，动脉血PH值7.32，治疗首先考虑A 纠正酸中毒 B 补充钾盐 C 急诊手术 D 补充血容量 E 给以升压药6、哪几种疾病所致的肠梗阻是闭襻性肠梗阻？A 肠蛔虫阻塞 B 乙状结肠扭转 C 横结肠癌 D 小肠套叠E 粘连性肠梗阻A 粘连性肠梗阻 B 肠套叠 C 两者都有关 D 两者都无关 7、血便 8、阵发性绞痛 （B） （C）,测试题,第三节 肠 瘘,肠瘘（intestinal fistula) 肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道 引起严重感染、体液失衡、营养不良,【病因】1.先天性2.后天性：占95%(1)腹部手术损伤：绝大多数(2)腹部创伤(3)腹腔或肠道感染(4)腹腔内脏器或肠道的恶性病变3.治疗性 人工肠造瘘,第三节 肠 瘘,回肠造瘘,【分类】1.按肠腔是否与体表相通分为肠外瘘和肠内瘘2.按肠道连续性是否存在分为侧瘘和端瘘（多为治疗瘘）3.按瘘管所在的部位分为高位瘘和低位瘘(Treitz韧带100cm以下）4.按肠瘘的日排出量（500mL为界）分为高流量瘘和低流量瘘,第三节 肠 瘘,【病理生理】1.水、电解质及酸碱失衡 胃液丢失为主低氯低钾性碱中毒肠液丢失为主低钠低钾、代谢性酸中毒2.营养不良3.消化液腐蚀及感染高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较严重低位肠瘘以继发性感染更为明显,第三节 肠 瘘, 【临床表现】1.腹膜炎期创伤或术后 35天(1)局部肠内容物外漏，对周围组织器官强烈刺激瘘口排出物，性状与瘘管位置有关(2)全身体温升高，水电解质失衡严重者休克、脓毒症、多器官功能障碍,高位肠瘘：含大量胆汁、胰液，蛋花样、刺激性强低位肠瘘：含粪渣，有臭气,第三节 肠 瘘,2.腹腔内脓肿期瘘形成后710日恶心呕吐、腹泻、里急后重等瘘口排大量的脓性液体甚至脓血性液体3.瘘管形成期（一般12月）瘘管局部刺激症状4.瘘管闭合瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合,第三节 肠 瘘,【辅助检查】实验室检查Hb、RBC下降WBC和中性粒细胞升高Na、K浓度降低血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降肝酶谱及胆红素值升高,第三节 肠 瘘,【辅助检查】特殊检查口服染料或药用炭适用于肠外瘘形成初期瘘管组织活检及病理学检查【辅助检查】影像学检查B超及CT瘘管造影,第三节 肠 瘘,【处理原则】1.非手术治疗输液及营养支持控制感染药物治疗：生长抑素、生长激素经皮穿刺置管引流封堵处理：适用于比较直的单个瘘,第三节 肠 瘘, 2.手术治疗早期腹腔引流术（引流管或双套管放置在瘘口附近）瘘口造口术肠段部分切除吻合术（最常用效果最好）肠瘘局部楔形切除缝合术,第三节 肠 瘘,肠瘘治疗策略变化：早期非手术/腹腔引流/腹壁造口术，如不能自愈则行手术治疗, 【护理诊断/问题】1.体液不足 与禁食、肠液大量外漏有关2.体温过高 与腹腔感染有关3.营养失调 低于机体需要量与肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗状态有关4.皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关5.潜在并发症 出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻,第三节 肠 瘘, 【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.维持体液平衡补充液体和电解质根据病情及时调整液体与电解质的种类与量2.控制感染 (1)体位：低半卧位 (2)应用抗生素 (3)负压引流的护理,第三节 肠 瘘,负压引流的护理调节负压（1020kPa） 保持通畅：灌洗的声音、顺时针转管调节灌洗液的量（20004000ml）及速度（4060滴/分）、液体 （生理盐水）、温度（30