护理文件书写3

护理文件书写,辽阳六院王毅,护理文件包括,体温单医嘱单护士交班本护理病志,体温单,体温单书写要求,体温单的楣栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。在40-42摄氏度之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写出院、转入、死亡等时间。请假、离院写在体温单最后一行空白栏内。体温单每页第一日应填写年、月、日。其余6天只填日，如在本页中跨越月或年，则应填写年月日。病人因做特殊检查等原因未测生命体征时，应补测并填写在体温单相应栏内。,体温单表格下部书写,大便的书写 每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便失禁者，用表示。灌肠用E表示，如2/3E表示灌肠3次排便2次。小便的书写 每日询问病人24小时小便次数，导尿以C表示，留置导尿以C/D表示，尿失禁以表示，其总量填写在尿量栏内。饮水量、输入量 按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次，入院当天有血压、体重的记录。因病情不能测量体重者，第一次在体重栏内写“平车” ，以后写“卧床”。,医嘱单,医嘱单的书写,所有医嘱均由医生直接书写在医嘱单上。长期、临时医嘱单，护士处理及执行后签时间及全名。同一时间的医嘱签名时上下封顶，中间空格用表示。凡需做过敏试验的医嘱，需记录在临时医嘱单上，由操作者将判定结果记录于医嘱单上。阴性用蓝-表示，阳性用红+表示。,护士交班本,护士交班本的书写,书写顺序：出院、转出、死亡；入院、转入；危重病人等。书写要求 楣栏逐项填写，日期只写首页。 特殊记事栏内写科室级护理人员具体多少。 书写时，同类内容按格序写，空一格写下 一类内容。 新入院病人用红钢笔写“新”，危重病人在 姓名下方标注,护理病志,护理病志,护理病志书写,基本要求记录应当客观、真实、准确、及时、完整。护理记录用笔颜色一致，统一使用蓝黑墨水书写。记录内容要用医学术语，不得涂改。要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程出现错字时，应当用双横线画在错字上，正确的写在其上方，用笔颜色与书写记录一致，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法。楣栏各项按要求填写清楚，完整，不得漏项。,护理病志的书写,首页书写适用于所有护理级别的患者。新入院患者护理病志首页楣栏应按接诊评估实际情况逐项填写齐全并签名。依据患者实际情况在被选项目左上角划“对号”表示，或在相应的位置用文字描述。表格内各项根据具体情况填写数字及符号。2、3级护理的患者无特殊病情变化的只书写首次护理记录，病情有变化随时记录。1级护理及心电监护的患者班班记录。有过敏史者具体药物应填写在相应的横线上。楣栏部分填写入院接诊的生命体征，记录时间与入院时间可相距1530分钟。无既往史在相应横线上写无，如有其它既往史应仔细填写,护理病志的书写,首页书写嗜好项目在相应横线上写无或具体内容。入院宣教及个体指导内容为患者入院后护士需立即告知患者或家属及患者需要掌握的相关事宜。记录以24小时制为准，具体到分钟。设定项目以外的情况，如专科症状，体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏内。,护理病志书写,病情变化有病情变化时记录患者主诉及主要症状体征，遵医嘱给药，好转时记录评价结果。转出、转入记录转科患者的记录仍按原护理记录的内容书写，接诊科室不重写病志首页，在交接签字后按原记录进行书写，接诊内容与原护理病志中一致。,护理病志书写,出院记录记录出院日期和时间，在护理指导中写“9”，病情观察栏内写今日出院。,护理病志书写,抢救记录抢救患者的护理记录按原护理病志书写要求进行书写（给予何种药物具体写）。监护记录监护患者12小时内每小时记录1次，之后病情平稳每2小时记录1次。医嘱更改记录在医嘱中体现的内容不需记录，如临时给药、改护理级别等。医嘱中改饮食时在护理记录中体现护理指导。 其他晨晚间护理、基础护理、护理指导、导管护理、饮食及吸氧等应在表格记录中有所体现。,护理病志书写,书写格式及时间护理病志必须当班完成记录。护士签名应为记录护士签名。记录内容顶格写，护士签名未交班时间同行签名，接班时下错一行签名。翻页时重新标注日期、时间。需要交班患者的记录白班在16：00书写交班记录；夜班在7：00书写交班记录。日期标注方法：在项目日期栏内打斜线，如：10-28/18:00.,护理病志书写,交接班记录的内容交接班范围：特殊患者、一级护理患者、危重患者交接班内容:生命体征、主诉、皮肤情况及用药、病情转归等情况。,护理病志书写,护理记录易出错的地方,签名位置错误。入量及出量计算不准确。采用倒叙的方法记录。记录时间与医嘱签的时间不一致。,护理记录易出错的地方,记录前后不连贯，比如患者吸氧，要记录是什么时候吸的，氧流量多少，什么时候要清洁鼻腔，什么时候更换吸氧管，什么时候更换湿化液，什么时候遵医嘱停止吸氧，停止吸氧时患者的状态怎么样，血氧浓度多少，停止吸氧时是否给患者擦试面部等等。,护理记录易出