结直肠肿瘤的手术治疗

结直肠癌的手术治疗最新进展,结直肠癌的流行病学,临床最常见的消化道肿瘤发病率第五位死亡率第五位,结直肠癌流行病学,结直肠癌的治疗手段,结直肠癌根治性手术(radical resection of colorectal ca.)姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.)放射治疗 ( radiotherapy)化学药物治疗 ( chemotherapy)免疫制剂治疗(immunotherapy)生物治疗( biotherapy)中医药治疗 (chinese-traditional medicine),结直肠癌手术的地位,手术治疗最重要唯一可以获得根治的手段目前的治疗策略以手术治疗为主的综合治疗（多学科治疗模式，MDT）,结直肠、肛管解剖,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,结肠,成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,结肠组织学结构,直肠、肛管解剖,直肠、肛管解剖,13,结肠癌手术方式,右半结肠切除术 right hemi -colon resection横结肠切除术 transverse colon resection左半结肠切除术 left hemi -colon resection乙状结肠切除术 sigmoid colon resection全结肠切除术 total colon resection,手术应处理的血管,16,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围:大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,右半结肠切除示意图,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,19,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿切除范围:全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,20,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,左半结肠切除术切除范围,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,23,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,全结肠切除术,适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直肠,特殊情况的结肠癌,局部晚期（T4）结肠癌结肠癌扩大根治术结肠癌姑息切除有腹膜转移的结肠癌结肠癌姑息切除结肠癌切除+转移灶清除+腹腔热灌注化疗伴随远处转移的结肠癌结肠癌根治切除+转移灶切除或射频消融,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,直肠癌手术方式,腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术直肠前切除术（Dixon, AR）经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗,我国直肠癌流行病学,流行病学的变化 中国人 VS 西方人（1） 直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁)*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术直肠前切除术（Dixon, AR）经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术）,适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门,Miles 手术范围示意图,33,Hartmann手术,手术方式：经腹行直肠切除，远端封闭，近端做永久性造口适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合,Hartmann手术示意图,直肠前切除术（Dixon，AR手术）,适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌特点 :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难,癌灶距肛缘7-12cm，为高位直肠癌癌灶距肛缘7cm，为低位直肠癌癌灶距肛缘 5cm，为超低位直肠癌手术方式：双吻合器法,低位直肠癌保肛手术,吻合器协助Dixon手术,优点扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别,吻合器协助Dixon手术示意图,低位直肠癌保肛手术理论基础,1.主动脉旁LN2.乙状结肠系膜LN3.肛提肌上LN4.坐骨肛管间隙LN,直肠癌主要向上、向侧方转移仅当向上转移的淋巴管阻塞时才逆行向下转移，远端肠壁内扩散一般2cm，系膜内的转移一般5cm,超低位直肠癌保肛手术原则及适应症,超低位保肛手术原则切除肿瘤及远端足够正常肠管确保肛门括约肌功能适应症肿瘤小于直肠半周分化较好能够保留肛提肌及齿线上12cm 以上正常直肠者肿瘤未侵犯肠壁外，肿瘤活动度可无远处转移或临近器官侵犯 顾晋，中华胃肠外科杂志，2006,严格掌握适应症,结直肠肿瘤的微创治疗,1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用,手辅助腹腔镜手术（HALS）,腹腔镜下结直肠切除术（Laparoscopic colorectal resection, LCR）,优点,腹腔镜下结直肠切除术 （ Laparoscopic colorectal resection, LCR）,腹腔镜下结直肠切除术 （ Laparoscopic colorectal resection, LCR）,手辅助腹腔镜手术（HALS）,经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscop