严重脓毒症及脓毒性休克

严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南,玉林市一医院儿科 阙学俊,现况,ICU严重脓毒症占30%，其中50%诊断为感染性休克（脓毒性休克）严重脓毒症及感染性休克是引起危重患儿死亡的重要原因。如何改进治疗及提高抢救成功率一直是医学界关注热点。,回顾,2004年11家国际学术团体的专家联合发表严重脓毒症及感染性休克治疗指南，第一版指南。2006年我国正式发表儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。2008年15家国际学术团体的专家在循证医学基础上发表第二版指南。,诊断,脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度或=4mmol/L。尽可能在抗生素使用前留取标本。进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在感染病灶。,指南治疗进展,抗生素,取标本培养后，应在入院1小时内使用抗生素。对于感染性休克患儿，在入院后6小时内，每延长1小时使用抗生素，病死率增加7.6%。广谱、联用（经验性抗生素）。疗程要足，7天。每天评价抗生素治疗效果。一旦为非细菌性感染，立即停用抗生素。保护肾功能。及时清除病灶。,重症感染的抗菌治疗优化策略,药动学/药代学（PK/PD）优化猛击原则和降阶梯治疗序贯治疗联合用药早期原则目标治疗策略,机械通气,缺少儿科资料。许多危重患儿需要气管插管及机械通气。注意应用肺保护策略。,液体复苏,早期充分液体复苏可显著降低感染性休克患儿病死率。1020分钟内静脉推注20ml/kg晶体液，根据心功能、尿量、毛细血管再充盈时间及意识状况调节液体量。视情况可给予第2剂、第3剂，第一小时总量可达4060ml/kg。注意胶体液补充。,血管活性药物,液体复苏休克仍不能有效纠正时，需使用升压药。液体复苏初期，即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，需使用升压药。,多巴胺,液体复苏休克仍不能有效纠正时，需使用升压药，首选多巴胺。主要通过增加心脏每搏输出量来提升心输出量，且对全身血管阻力的影响较小。开始滴速5ug/kg.min，根据情况每35分钟调高2.5ug/kg.min，最高不超过20ug/kg.min。中心静脉给药效果外周静脉。低剂量多巴胺没有保护肾功能作用。有报道多巴胺可抑制体内某些激素分泌，对休克的多症反应产生不利影响。,去甲肾上腺素,多巴胺抵抗时，可应用去甲肾上腺素。多巴胺抵抗见于交感颗粒过度消耗（严重脓毒症）或数量不足（65%、心脏指数CI（3.36.6L/min.m2）,糖皮质激素,治疗感染性休克出现儿茶酚胺抵抗或肾上腺皮质功能不全时可考虑使用氢化可的松。大剂量、短疗程使用激素，不良反应严重，疗效差。目前主张小剂量、中疗程使用激素。氢化可的松35mg/kg.d，分次给予，可用至天。地塞米松不作首选。合理使用激素值得研究，判断肾上腺皮质功能不全可通过促肾上腺皮质激素试验？,纠正凝血障碍,肝素早期可给予小剂量肝素510u/kg.h静脉输注。DIC明确则应常规肝素治疗。重组人活化蛋白抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用。儿科不推荐。,预防深静脉血栓,成人主张使用小剂量肝素预防深静脉血栓形成。25%的股静脉导管置入患儿会出现深静脉血栓，对于此类患儿建议进行预防治疗。使用肝素涂层导管。,预防应激性溃疡,儿童与成人相似，应激性溃疡会引起上消化道出血。成人在严重脓毒血症时常规使用2受体拮抗剂或质子抑制剂进行预防治疗。儿童凝血障碍及机械通气是导致胃肠道出血重要原因。国内有学者用西米替丁治疗儿童应激性溃疡，有人认为洛赛克更好。儿童临床用药预防应激性溃疡，效果尚需观察。,肾脏替代治疗(CRRT),患儿液体复苏后体重增加10%以上，则存活率明显降低。感染性休克时，约有51%患儿出现肾功能障碍。连续血液滤过是去除体内过多液体的有效方法。连续血液滤过对血流动力学稳态干扰小，可更好减轻液体负荷。连续血液滤过可除去血浆中过多的炎症因子。国内报道持续血液净化治疗严重脓毒血症时，炎症因子的血浆浓度明显降低，重要脏器功能明显改善，存活率达65%72%。,血糖监测,危重患儿会出现应激性高血糖。成人资料显示，可增加危重患者的感染率、并发症发生率、病死率，并提出了强化胰岛素治疗。儿科相关资料较少。有学者报道，5%的PICU感染性休克患儿出现高血糖。这些患儿中死亡病例的血糖峰值平均为14.6ol/L，显著高于存活病例的血糖峰值（9.3ol/L）。以血糖值9.9ol/L为界分为二组，血糖高于9.9ol/L的患儿死亡风险增加2.56倍。,一项回顾性研究表明，高血糖的PICU患儿住院时间长，病死率增加，但出现低血糖及血糖波动大患儿也有相似的风险。以上表明，应将患儿血糖控制在一定范围。措施：第一小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。当血糖 11.1ol/L时，可静滴胰岛素0.05U/kg.h，必要时可适当增加剂量。为客观评价儿科应用强化