宁养院：临终关怀与止痛

晚期肿瘤患者 临终关怀与癌痛的治疗,北京军区总医院 刘端祺 2014年11月,A 从 “世界临终关怀与姑息治疗日” “世界疼痛日 中国疼痛周 ” 谈起,世界临终关怀及舒缓治疗日的来历,2004年英国的临终关怀组织首先提出把每年十月份的第一个星期六作为世界临终关怀及舒缓治疗日。提议得到欧洲、非洲、亚洲、美洲和大洋洲的数十个国家临终关怀及舒缓治疗组织的积极响应与支持。 2005年世界姑息医学联盟（WHPC）把每年10月的第二周的星期六设为 world hospice and palliative care day (世界姑息宁养日,临终关怀及舒缓治疗日)。,设立世界临终关怀舒缓治疗日的目的,提高人们对临终关怀及姑息舒缓治疗重要性的认识。提高全社会、医务人员、公众对姑息医学的认知，为姑息医学的发展获得社会上更专业的政策及经费方面的支持。提高对晚期病人及其家庭在医疗、社会、日常生活、精神方面需求的理解和认识，最终能达到保障生命最后阶段的生活质量。促进全球范围临终关怀及姑息舒缓治疗服务机构的发展，宣传普及姑息医学及宁养医疗服务的基本知识，造福全人类。,WHPC的主题,2007年：每一个走到生命尽头的人都有权得到高质量的临终关怀。2011年：许多慢性非传染疾病患者生存的呼唤期待姑息医学的帮助；2012年：活出最后的精彩，人口老龄化下的姑息服务2013年：走出误区，实现姑息治疗的广泛覆盖2014年：Achieving UniversalCoverage ofPalliative Care: Who Cares? We Do! “实现全面姑息纾缓医疗： 有谁在乎？我在乎！”,北京某医院丧属的博文,每年10月的第一个星期六，是全世界临终关怀日，前年的10月6日，去年的10月6日，今年的10月6日却是让我们伤心欲绝的日子，让我们出离愤怒的日子，让我们一生都打不开心结的日子。2005年7月26日我们的老父亲因肺部感染（据医院称）从皮肤科转入ICU病房，直到2006年1月9日去世，住ICU长达五个多月共计167天里，不允许我们亲人探视，甚至病危临终也不准亲属进ICU和老人作最后的关怀、告别，没能留下一句遗言、遗瞩，让年近90岁的老人孤独悲惨地带着满腔愤慲和遗憾，痛苦地结束人生，留下无法弥补的损失和不可逆转的精神痛苦。这样的基本的人类文明、这样的临终关怀竞然不能体现在我们身上，这样野蛮剥夺基本人身权利的事竞然能发生在首都北京的三级甲等医院？战争年代多少老人客死他乡，无依无靠，那是战争的罪恶。在无法无天的文革中，让多少人在见不到亲人最后一面的情况下，无声无息悲惨地告别人世，那是四人帮的罪恶。我们的老父亲是红军时期老干部，副部级医疗待遇，不欠医疗费（住ICU五个多月花了七十多万元）。却死的连孤寡老人都不如。孤寡老人还有志愿者去探视，去关爱，去告别，倾听他们生命最后的心声。而父亲仅仅因医院ICU的一个不许当面探视的规定，就被剥夺了他人生最后所有的关爱权、探视权、临终关怀权、临终告别权。,我国的积极响应,2005年10月8日在北京人民大会堂举行了首届“ 临终关怀和姑息治疗日”活动。呼唤和支持临终关怀和姑息治疗的联合行动, 提高全体民众对临终关怀和姑息治疗的认识及理解,引起全社会对危重濒危患者生存状态的关注，让“优逝”成为全社会的共识。,年月日北京纪念“世界临终关怀和姑息治疗日”,世界镇痛日和中国镇痛周,国际疼痛学会（IASP）决定从2004年开始，将每年10月第三个周一为世界镇痛日(GlobalDayAgainstPain)IASP宣布,从2008年10月20日起至2009年10月20日在全世界范围内开展“全球癌痛治疗年(Global year against cancer pain)”活动2013年10月2014年10月“世界抗痛年”中国疼痛学会决定将每年世界镇痛日所在的周，定为“中国镇痛周”。,历届主题,2004年: 却除疼痛是患者的基本权利2005年: 疼痛无忧,幸福相伴2006年: 关注老年疼痛2007年：关注女性疼痛2008年：抗击癌症痛2009年：不痛-才能生活得更好！2010年：关注急性痛2011年：关注老年疼痛2012年：关注内脏痛2013年：口面痛2014年：神经病理疼痛,B “临终” 及“临终关怀”,临终的时间到底有多长？,这是一个难以回答又必须面对的问题，对肿瘤患者尤其如此。,美国的数字：预计生存期6个月 （2002年） 1/3接受临终关怀者 85岁； 过半肿瘤患者确诊时65岁； 20%-25%的患者死在临终关怀机构； 平均实施临终关怀时间22天； 1/3的临终患者接受了 8天的服务； 10%的患者在临终关怀病房24小时死亡。,德国：生存期 3个月“临终状态”巴纳德（第一位成功进行心脏移植的南非医生） ： “一个人在死前，其生命品质退化无法复原”称之为“临终”。 北京松堂医院：10713个接受临终关怀患者，平均住院 280天，其中多为非肿瘤患者。 （我国第一所临终关怀医院）,台湾省：安宁缓和医疗条例 2000年6月 临终关怀是“一门迫切需要发展的学科”。 “末期病人”：指“罹患严重伤病（恶性肿瘤等），经医师诊断认为不可治愈，且有医学上之证据近期內病程进行至死亡已不可避免者”。 公布施行了和相关的 “意愿书”、“委任书”、“同意书” 等文书格式。,对“末期病人”的理解： 有医生和民众之分，广义和狭义之别广义是医师常用的定义，指不可逆的死亡过程 （irreversible course to death），即患者疾病持续性恶化进展到已经没有治愈性的疗法可供治疗；狭义系民众的认知，指不可逆的濒死阶段（irreversible dying process），即患者的疾病持续性恶化进展到濒死阶段。,台湾和大陆同行的理解,对临终时限的理解，因人、因病而异，在不影响对患者实质上的治疗护理的情况下，允许医患及家属有专业的和世俗的不同层次的理解我国大陆在这方面无权威规定，但多数文献采用“在医学上已判明无法治疗，将在36月内死亡”的比较含混的提法。大陆亟待立法。把临终的时间概念更多地转化为对患者身体状况的认知和医患的沟通与共识！,临终关怀的概念,临终关怀一词在不同领域有不同的涵义，在不同的医学著作中对其表述也有差异。既是历史的、社会的、法律的概念，也是一个正在医学范畴内形成的，以研究临终患者的生理、心理发展和为临终患者及其家属提供照护规律为对象的新兴交叉学科广义的临终关怀是姑息治疗的近义词或同义词,狭义的“临终关怀” “生命终末期的照护”（end-of-life-care）,以“尊重生命，关怀生命”为伦理学基础，以提高患者临终生命质量为宗旨的全方位、“全人”的人文医疗服务。 通过科学、规范的医疗护理活动，使每一位病情不可逆转的晚期肿瘤患者都能得到关爱和帮助。因人、因时、因地为他们提供适宜有序的环境和安然辞世的场所，使患者身体尽可能舒适、心灵尽可能安宁，无痛苦、有尊严地走提供完人生最后的旅程。 为家属平顺地度过丧失亲人的居丧期提供心理、生理关怀。,临终状态的判断,至今为止，“死期预测”还停留在经验的水平，其准确性受多种因素制约，难以十分准确，因此，留有余地是必要的。一般不提倡医生向患方提供个人经验基础上的推测或所谓专业性的“中、长期预报”。近来，随着科学的普及及观念的改变，可以考虑使用一些统计学表述方式，如：“文献平均存活期的报告是3个月”，但切忌对某个患者进行具体推测。,生物学指标影响患者的生存期 某些生物学指标是影响预后的相关因素： 负面因素：乳酸脱氢酶（LDH）、血钠浓度、血清白蛋白的下降；骨髓功能的衰退，血小板、白细胞的减少 正面因素：血清白蛋白的增加,进入濒死期的症状 头部额头皮肤粗糙，面呈铅灰或黑色、贫血貌，双颊肌肉松弛、下颌下垂随呼吸起伏，眼眶凹陷，双眼半睁半闭，眼睑干燥，分泌物增多，耳垂冰凉； 皮肤苍白发绀，干燥，出冷汗，有斑点，易受损伤，易出现压疮； 消瘦，部分患者呈恶病质状； 躯体软弱无力，无法主动维持舒适体位，四肢肌肉张力严重下降，自主活动丧失；,呼吸功能减退，支气管内分泌物滞留，出现痰鸣、鼾声，呼吸由快而慢、由深而浅，呈张口呼吸、潮式呼吸、鼻翼呼吸，不断间歇停滞直至停止； 循环功能衰退，皮肤苍白，脉搏不规则甚至摸不到，末梢循环差，口唇指甲灰白或青紫，有瘀血瘀斑，血压渐降，直至消失； 胃肠道蠕动减弱，口干纳差，吞咽困难，恶心呕吐，腹胀便秘，大小便失禁； 视觉减退模糊到只有光感，直至视力完全消失，一般听觉最后消失，嗜睡，意识模糊逐渐昏迷，直至完全丧失。,从某种意义上讲：姑息治疗就是对症治疗、舒适治疗,吗啡常规缓解终末期患者的呼吸困难；终末期缺氧患者不做气管切开;糖皮质激素的广泛应用；“食欲不振”终末期肿瘤病人，不进行所谓“营养支持治疗”；满足病人及其家属灵性的需求 （不良情绪的“倾倒”、自杀的预防、宗教）。,舒适治疗就是适度治疗适度是指要保障临终患者“保存生命、解除痛苦、无痛苦死亡”这三个基本需要；舒适则是指不再进行猛烈的（ aggressive ）、可能给患者增添痛苦的或无意义“来不及”的诊疗（如抽血化验、拍片、内镜、放化疗、免疫治疗等），提倡简单用药，简化治疗。坚决停用可能造成患者痛苦的药物及器械治疗，最好不用与使患者舒适无关的药物，对症处理，尽量让患者舒适安宁。,C 止痛治疗为先,痛苦指数,1 难产 1002 癌症晚期 95 3 急性阑尾炎90 4 自然分娩（顺产） 85 5 牙神经坏死 806 脑血管破裂（脑溢血）657 脏器病理性损伤 50 （如：胃溃疡，胰腺炎，肠炎）8 烧伤，烫伤 40 9 脏器外源性损伤 35 （如：外伤脾破裂，刺穿肝脏）10 骨折 30,不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine. Willian Osler,对医疗护理的具体要求（一）止痛：通常首选强阿片类药，不能口服时提倡静脉滴注吗啡。300mg以上才视为“大剂量”。（二）尽量使呼吸道通畅，可使用减少呼吸道分泌物的药物，面罩无创给氧等；只要患者舒适，不必关注血氧饱和度、“调整”水电介质平衡等。（三）慎用或尽量不用胃肠减压引留装置，尽量提供患者喜欢并主动要求的食物（pleasure food ），不要勉强患者进食不愿接受的任何食物，包括“营养餐”或“治疗餐”。（四）精心处置肠道、尿道的造口、造瘘，维护各种必要的引流、穿刺管道，预防脱落，保持其通畅。,（五）预防压疮，仔细处理体表的病损，减少渗出，及时处理创口分泌的秽物和粪尿，减少创口和房间的异味。（六）适度抽取造成呼吸困难、体位不适的心包、腹腔、胸腔积液。（七）对有明确感染征像者，应根据药敏结果，本着联合、广谱、足量原则选用并及时停用抗生素。（八）尽可能多的皮肤接触，如握手、抚摸脸颊、按摩四肢、搔痒、梳头等。,永远不要在病人身上做得太多！ 希波克拉底,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物 非阿片辅助用药,弱阿片类药物非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或疼痛增加,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,疼痛持续或疼痛增加,WHO-3阶梯:传统模式,关键在于合理应用阿片类镇痛药物,缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物目前指导临床实践的证据却匮乏得令人震惊“阶梯镇痛是1986年WHO癌痛指南的核心，尽管已获全球性认可，但由于缺乏对有关证据和知识的不断更新，加之阿片类药物在可获得性方面遭遇的困难，妨碍了癌痛的有效缓解”,阿片类药物之最,最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜结论： 1.人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 2.或许是人类永远离不开的基本止痛药物 3.种种流弊的形成与罂粟无关，也与医生的治疗无关 4.人类需永远与自己的贪欲斗争，医生有义务协助,阿片类药物的分类,蒂巴因,吗 啡,羟考酮（盐酸）,吗啡、蒂巴因、羟考酮分子结构式 共同具有“菲”结构,临床实践指南(CPG),“三阶梯”止痛原则的历史功绩,是第一个有世界性影响的，既体现了规范化，又初步体现了个体化的癌痛治疗指南；有利于止痛知识的普及，把人类对疼痛的重视提高到空前的高度；简单明确，操作性强，使数以亿万计的癌痛患者受益；解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑，证实“疼痛病人阿片类药物成瘾”是伪命题；对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效限制；以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗。,理论是灰色的，实践之树长青 循证，更要“循效”,经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体化是感知和理性的结合，是“证效合一”。 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别,是我们的职责，但绝不是唯一的职责！ 每个患者的治疗都是独一无二的。 止痛治疗尤其如此！,“三阶梯”止痛原则的演化,对疼痛评估的深化第二阶梯的淡化代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化”共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化（芬太尼透皮贴剂，羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮）强阿片类药物使用有条件的“全程化” （用于各个阶梯）辅助性药物的专业化 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心： 人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂金标准,建议用NRS法评估癌痛程度,追溯文献至1806年2010年。确定54项研究完全符合检索标准，其中35项（65%）研究发表于2000年以后。EPCRC2009年米兰会议形成专家共识：建议用NRS法评估癌痛程度，采用0-10的数字表述，明确指导语：“0”代表“无痛”，“10”代表“能想象到的最严重疼痛”。EPCRC建议在全球范围内普遍采用NRS法，以确保癌痛评价的科学性和可比性。 Hjermstad MJ,Fayers PM,Haugen DF, et al. StudiescomparingNumericalRatingScales,VerbalRatingScales,andVisualAnalogueScalesforassessmentofpainintensityinadults:systematicliteraturereview. JPainSymptoManage.2011, 41(6):10731093.,2011年，欧洲姑息治疗研究协作组,EPCRC,有别于非癌的癌性神经痛:“立体的疼痛”,除痛觉之外，常伴随其他深浅感觉异常，如：对冷刺激的敏感度增加，触觉减退、平衡功能减低，手眼协调性下降等重要症状。需对伴随症状进行量化评估，客观反映其变化过程，以准确评价疗效。 Cleeland CS,Farrar JT,Hausheer FH. Assessmentofcancer-relatedneuropathyandneuropathic pain. Oncologist. 2010,15(Suppl) 2:1318.,与疼痛相关的6类行为学表现 2002年 美国老年医学会 (American Geritric Society, AGS),面部表情语言和发音身体运动人际交往活动方式和日常行为精神状态声音 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002, 50(6 Suppl):S205-224.,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征时任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。,使用NSAIDs的胃肠道副作用,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：20患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有1名将发生症状性溃疡150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例可能发生致死性出血性溃疡英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,非甾类抗炎药的心血管副作用,NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告,弱阿片药的应用日渐减少,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因（甲基吗啡）在体内10%-15% 需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29% 左右缺乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成,“终末期患者也应充分止痛”,持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少50，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；改变途经：p.o、iv、sc、舌下、经皮均可选择；镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。 2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO） 终末期患者癌痛治疗指南,D 学习“滴定”， 淡(简)化 “滴定”,淡化并非“边缘化”，更非“废止”简化不搞“新炉灶”，而是中国化循证更要循效，循效循证一切为了让患者不痛,备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减， 如有必要可逐渐停药,90年代一张风行一时的图像美施康定“剂量滴定”的TIME原则,Titrate Increase Manage Elevate,如有必要，每24小时剂量调整1次,应按25%-50%的幅度增加剂量,当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时美施康定的1/41/3,当患者应用美施康定后达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次美施康定的用量,滴定即调整 什么是以及为什么要滴定？,阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量调整，以获得最佳用药剂量，称“剂量滴定”。 剂量滴定即摸索剂量调整的过程。最好的疗效最快的速度最小的剂量最少的副作用最佳的效价比,阿片类药物滴定的适应症,1.需要阿片类药物治疗的初治患者；2.对弱阿片类药物反应差，需要转换强阿片类药物治疗的患者；3.已经接受强阿片类药物治疗，但因疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者；4.疼痛一直未得到有效处理，急需快速止痛干预的患者。,S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823830.,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,阿片类药物滴定的示意图,可借鉴的滴定策略（ EAPC/ESMO /SIGN）,为什么提出“淡（简）化”滴定,1.阿片类药物的安全性优于一般止痛药物(包括非甾体类固醇药物),副作用较易处理，可恢复；无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用2.患者个体差异虽然较大，但仍然可控；3.医护已积累相当经验；4.缓释片用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，“淡化”有利于推广；5.实践证明，过分强调滴定不利于 癌痛治疗的普及推广。,重度疼痛患者的急诊治疗静脉滴定比口服滴定更加快速,常规治疗效果变差或是疼痛病因发生改变时，患者可能出现疼痛急症，剧烈疼痛可能持续数周至数月。通常需根据严重程度（评分在8-10分）、持续时间和进展情况来界定。i与慢性癌症疼痛的管控策略不同，应快速强效止痛。由于不能预测这些患者阿片类药物的最佳剂量，常规滴定可能耗用数天的时间，采用最快速的静脉滴定是明智的。i已确认：静脉滴定比口服滴定更加快速。ii,i S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823830.ii Harris JT, Kumar KS, Rajagopal MR. Intravenous morphine for rapid control of severe cancer pain. Palliat Med 2003;17:24856.,口服吗啡的滴定,欧洲姑息治疗学会（EAPC）指南和美国健康政策和研究协会指南对于癌痛管控的推荐： 每4小时给予口服即释型吗啡进行滴定，剂量逐渐增加，直至在镇痛效果和副作用之间达到最佳平衡。然后将吗啡转换成缓释型阿片类药物以维持治疗。i,ii,i Jacox A, Carr DA, Payne R et al. Management of cancer pain: Adults quick reference guide. No. 9. AHCPR Publication No. 9. AHCPR Publication No. 94-0593. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994.ii Hanks GW, DeConno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ,Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L,Roca I, Casas J, Sawe J, Twycross R, Ventafridda V. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 200l;84:587593.,缓释型与即释型吗啡滴定效果相同,随机性、双盲、双模型的平行对照研研究：40名癌痛患者，1次/4小时即释型吗啡滴定和1次/日缓释型吗啡滴定比较。研究主要终点-达到稳定镇痛所需的时间；次要终点-为其他症状（恶心、疲倦、睡眠不足、眩晕、食欲不振、便秘），健康相关性生活质量和患者满意度。iii结果：即释型吗啡和缓释型吗啡滴定的平均时间分别是2.1天（95% CI; 1.42.7）和1.7天（95% CI; 1.12.3）。即释吗啡滴定者在试验结束后疲乏症状更加显著。在两种疗法中，未观测到副作用或与健康相关的生活质量方面的显著差异。因此，每日一次的缓释型吗啡滴定与每4小时一次的即释型吗啡滴定具有同样疗效。iii结论：直接使用缓释型吗啡可以简化治疗程序，减少依从性差带来的风险，并因此提高疗效。,treatment of cancer pain, Seattle: IASP Press, 1998. pp. 5366.iii P. Klepstad et al. Pain 101 (2003) 193198,口服缓释型羟考酮的滴定,羟考酮是半合成阿片受体激动剂，具有潜在的剂量依赖性镇痛作用。现已证明在慢性癌痛治疗中，缓释型羟考酮与缓释型吗啡同样有效。i,ii口服缓释型羟考酮的吸收特点显示，它有可能像即释型羟考酮一样可用于稳定镇痛的滴定。i,i Mucci-LoRusso P, Berman B, Silberstein P, et al. Controlled-release oxycodone compared with controlled-release morphine in the treatment of cancer pain: a randomized, double-blind, parallel-group study. Eur J Pain 1998;2/3:239249.ii Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer pain. Pain 1997;73: 3745.,简化滴定有利于癌痛治疗居家推广,由于缺少对照研究，吗啡初始治疗的指南推荐只是基于专家共识。i,ii 缓释片用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，“淡化滴定”有利于止痛推广至家庭。 iJadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. J Am Med Assoc 1995;274:18701873.ii Hanks GW, DeConno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ,Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L,Roca I, Casas J, Sawe J, Twycross R, Ventafridda V. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 200l;84:587593.,简化滴定是必然,癌痛治疗中经常会涉及到一些除了疼痛还伴有生理和心理疾患且年老体弱的患者。i 每日5-6次使用吗啡非常繁琐，有可能因此降低患者的依从性。ii i Reder RF, Oshlack B, Miotto JB, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95105. ii Salzman, Michael S. Roberts, James Wild, et al. Can a Controlled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control? Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 18 No. 4 October 1999,口服即释和缓释型羟考酮在癌痛滴定中没有差别,Salzman和其同事进行了两项独立的临床试验：将口服缓释型羟考酮（每12小时一次）和即释型羟考酮（每天4次）进行了比较，以确定两种剂型的药物对于慢性疼痛都具有稳定的镇痛作用。在其中一项研究中，48例癌痛患者被随机分到即释或控释型羟考酮组（最大剂量400mg/d），为期21天。在另外一项类似的研究中，57例腰背痛患者采用即释或缓释型羟考酮治疗（最大剂量80mg/d），为期10天。两项试验中的大多数患者在使用羟考酮之前均曾用过其他阿片类受体激动剂。ii两项研究显示：即释和缓释型羟考酮在癌痛滴定中没有差别，肿瘤病人中的85%实现了稳定镇痛，其中92%的缓释滴定患者和79%的即释滴定患者实现了疼痛控制；在非肿瘤患者中的91%实现了稳定镇痛，其中87%的缓释滴定患者和96%的即释滴定患者实现了疼痛控制。两项试验中恶心和呕吐是最常见的副作用，但羟考酮两种剂型的滴定在副作用方面没有显著差异。ii,i Reder RF, Oshlack B, Miotto JB, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95105.ii Salzman, Michael S. Roberts, James