内科医疗操作常规

骨髓穿刺术骨髓穿刺术 目的 各种原因不明的贫血 粒细胞减少 血小板减少或全血细胞减少 临床怀 疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察 发热原因不明需作骨髓检查或培养 者 骨髓腔注药治疗白血病 骨髓干细胞培养或骨髓移植 恶性肿瘤怀疑骨髓 转移等 方法及步骤 一 准备用品 治疗盘内盛棉签 胶布 手套 碘酒 酒精 局部麻醉 药等 洁净玻片 6 8 张 推片 1 张 细菌培养瓶 按需要准备 骨髓穿刺包 内盛无菌盒 1 个 孔巾 1 条 血管钳 1 把 20ml 及 2ml 注射器各 1 副 61 2 针 头 1 个 纱布 16 号骨髓穿刺针 1 副 二 操作步骤 1 选择穿刺部位 1 髂后上棘 在骶椎两侧 臀部上方突出的部位 图 6 1 6 此处骨 皮质薄 骨髓腔大 容易刺入 穿刺在身后 患者看不见而不易害怕 故列为 首选 图 6 1 6 髂后上棘穿刺部位 2 髂前上棘 位于髂前上棘后 1 2cm 图 6 1 7 此处骨面相对较平 易于固定 便于穿刺 无危险 图 6 1 7 髂前上棘穿刺部位 3 腰椎棘突 位于腰椎棘突处 一般取第 3 4 腰椎棘突为穿刺点 图 6 1 8 图 6 1 8 腰椎棘突穿刺部位 4 胸骨柄 此处胸骨较薄 且其后有大血管及心脏 穿刺时务必小心 以防发生意外 但由于胸骨内骨髓含量丰富 当其他部位穿刺失败时 仍需作 胸骨穿刺 图 6 1 9 图 6 1 9 胸骨柄穿刺部位 2 病人体位 髂前上棘穿刺应采用仰卧位 髂后上棘应采用俯卧位 腰椎 棘突穿刺时患者可取坐位 面向椅背 双臂伏于椅背上 或侧卧位 胸骨柄穿 刺时 患者仰卧于治疗台上 肩背垫枕头使头尽量后仰 并转向左侧 以充分 暴露胸骨上切迹 图 6 1 10 图 6 1 10 胸骨柄穿刺的体位及穿刺点 3 常规消毒皮肤 术者戴无菌手套 盖无菌洞巾 用 2 利多卡因作局部 皮肤 皮下及骨膜麻醉 4 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 胸骨穿刺约 1 0cm 髂骨穿刺 约 1 5cm 左手拇指和食指固定穿刺部位的皮肤 右手持针向骨面垂直刺入 胸骨柄穿刺时 术者立于患者头侧 先用左手拇指摸清胸骨上切迹 并紧 贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧 右手持针由胸骨上切迹中央沿胸骨柄水平方向 进针 慢慢旋转刺入 达胸骨柄上缘骨板之正中 深度约 1 1 5cm 当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力 并将穿刺针左右旋转 缓 缓钻入骨质 当阻力突然消失则表示针尖部已进入骨髓腔内 5 拔出针芯 可见针芯前段表面有少许血性液体 提示可能是骨髓 此时 接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器 缓缓用力抽吸 若针尖部确在骨髓腔内 病 人此时可感到一种轻微锐痛 随即可见少许红色骨髓液进入注射器内 若作血 细胞学检查 仅需骨髓 0 1 0 2ml 即可 作骨髓细菌培养或找狼疮细胞 则应 抽取 1 2ml 送检 6 将抽取的骨髓滴于载玻片上 推薄 急速作有核细胞计数并涂片制标本 后作细胞形态学及细胞化学染色检查 图 6 1 11 图 6 1 11 骨髓涂片制作 7 如未能抽出骨髓液 可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽 此 时应重新插入针芯 稍加旋转再钻入少许或退出少许 再拔出针芯 如见针芯 带有血迹 再接上注射器抽吸 即可取得骨髓 如反复改变深度均未成功 要 考虑有无骨髓纤维化的可能 可换另一穿刺部位 8 抽吸完毕 将针芯插入穿刺针管内 左手持无菌纱布置于穿刺部位处 右手持针拔出 随即用纱布盖在针孔上 按压 1 2min 再用胶布固定 注意事项 1 术前应作出 凝血时间检查 有出血倾向者操作时应特别注意 2 穿刺前必须检查注射器是否干燥 避免发生溶血 注射器与穿刺针是否 密吻不漏气 检查穿刺针管 针芯长度是否一致 若针芯短于针管 针管易于 被碎骨堵住 3 穿刺针钻入骨质过程中应垂直 旋转钻入 禁止摆动过大 避免折断 4 若作细胞形态学检查 骨髓液量不宜过多 否则使骨髓液稀释 影响结 果分析 判断 5 骨髓液抽出后应立即涂片 否则易凝固 使涂片失败 6 骨髓穿刺成功的指标是 抽吸时病人有短暂的痛感 骨髓液中可见淡黄 色的骨髓小粒或油珠 涂片检查时有骨髓特有的细胞 如巨核细胞 网状细胞 和浆细胞等 7 一次穿刺失败时需重新穿刺 若穿刺针管内染有血迹 则应更换穿刺针 再穿 否则可导致所取骨髓液凝固 影响检查结果的准确性 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 目的 中枢神经系统感染性疾病 脑血管性疾病而 CT 扫描阴性者 疑为颅内占位 病变但颅内高压征象不明显 原因不明的昏迷 抽搐等疾病 可疑椎管内病变 确定有无椎管阻塞 气脑 脊髓腔造影 药物鞘内注射或治疗性放脑脊液 方法与步骤 1 准备用品及药物 治疗盘内盛皮肤消毒剂 棉签 胶布 腰穿包 内有 穿刺针头 测压管 5ml 注射器 7 号针头 试管 孔巾 无菌手套 清洁试 管 3 6 支 注射药物 按需要准备 无菌试管 酒精灯 火柴 2 利多卡因 2 操作步骤 1 患者左侧卧位于硬板床上 背部与床面垂直 脊柱尽量靠近床边 头 向前胸部屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 腰部尽量后弓使椎间隙增 宽 便于穿刺 脊柱与床面平行 两髂前上棘连线与床面垂直 2 以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜 约为第 3 4 腰椎棘突间隙 有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行 图 6 1 13 图 6 1 13 腰椎穿刺时病人体位 3 常规局部消毒 戴无菌手套 盖无菌洞巾 用 2 利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部麻醉 先做皮内麻醉 然后做皮下麻醉 再后通过棘上韧带 棘间韧带 黄韧带和硬脊膜递进麻醉 麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则 以防注入血管内 4 用左手固定穿刺点皮肤 右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙 进针方向 应与患者背面垂直 针尖稍斜向头部的方向 缓慢刺入 一般成人进针深度为 4 6cm 儿童则为 2 4cm 一旦针头穿过棘上韧带 棘间韧带 黄韧带和硬脊 膜 顿感阻力消失 此时缓慢将穿刺针针芯拨出 则可见脑脊液流出 用灭菌 试管收集脑脊液送检 5 一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力 测压时 颈部及躯干伸直 全身肌肉松弛 呼吸均匀 如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动 即可测 压 正常侧卧位脑脊液压力为 70 180mmH2O 6 取下测压管后收集脑脊液标本 一般 2 5ml 若颅内压增高时放液 需谨慎 不把针芯完全拔出 用针芯控制放液速度 缓慢放出 最好不要超过 2ml 7 采集脑脊液后 再接上测压管 测试脑脊液终压 然后将针芯插入穿 刺针内 拨出穿刺针 涂上碘酊 覆盖无菌纱布 用胶布固定 8 术后 病人去枕平卧 4 6h 对颅内压增高者 卧床时间应延长到 1 2d 且严密观察 测知颅内压过高者 穿刺后立即静脉滴注脱水剂 以免发 生脑疝 注意事项 1 疑有颅内高压 但又必须穿刺来协助诊断 可先用脱水剂降低颅内压 并选用细穿刺针 放脑脊液速度宜慢 可将针芯不完全抽出 取少量 2 3ml 脑脊液 2 穿刺部位不宜选在有皮肤感染处 3 进针时需控制力量 尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢 避免阻力突然消 失时针尖损伤马尾神经及血管 4 穿刺时患者出现呼吸 脉搏 面色异常等表现 应立即停止操作 并及 时作相应处理 5 鞘内给药时 应先抽出同等量的脑脊液 然后再注入等量药物 一 胸腔穿刺术一 胸腔穿刺术 目的 通过胸腔穿刺术抽出液体或气体 可以缓解胸腔积液或积气的压迫症状 减轻或解除对呼吸及循环功能的影响 协助鉴别积液性质 胸腔内注入药物达 到治疗的目的 方法与步骤 一 准备用品 1 胸腔积液 治疗盘盛无菌手套 胸腔穿刺包一个 包括 12 或 16 号 胸腔穿刺针 1 个 消毒盘 1 个 小镊子 血管钳 1 个 10ml 注射器 1 个 50ml 注射器一个 纱布 孔巾和换药碗 无菌试管数只 1 普鲁卡因 4 6ml 2 气胸 胸穿包一个 包括 胸腔穿刺针 1 个 消毒盘 1 个 血管钳 3 个 10ml 注射器一个 引流管一条 人工气胸箱 无菌气胸针及 2ml 注射器 1 普鲁卡因 4 6ml 二 操作步骤 1 确定穿刺定位 1 胸腔积液 选叩诊为实音及呼吸音明显减低处 一般在腋后线或至肩 胛线第 7 8 肋间部位 现多作 B 型超声检查确定穿刺点及进针深度 并应注意 参照 X 线检查结果及查体情况 包裹性积液及少量积液者 则必须于 X 线检查 及 B 型超声检查标记定位后立即穿刺或在超声引导下穿刺 2 气胸 参照胸部透视或拍片结果 一般选取第 2 肋间锁骨中线交界处 为穿刺点 如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者 可选腋前线第 4 肋间穿 刺 如为张力性气胸 病情危急无法作 X 线检查时 可按上述部位直接作诊断 性穿刺 2 穿刺方法 1 胸腔积液 患者取坐位 双臂曲肘上举 俯于椅背上 病重不能坐起 者取半卧位或患侧卧位 图 6 2 1 术者戴口罩和无菌手套 助手协助打开胸 穿包 按无菌操作常规消毒铺巾 以 1 普鲁卡因局部麻醉 在选定的穿刺点沿 肋骨上缘垂直进针 缓慢推进并注药 预计接近胸膜时麻醉要充分 至有落空 感时可轻回抽 如抽出液体 证明已进入胸腔内积液处 记住进针方向及深度 后拔针 图 6 2 1 胸腔穿刺时病人体位及穿刺点 以 X 表示 取针尾处连有胶管的穿刺针 用止血钳夹闭胶管后按上述方向及深度穿刺 有落空感后以注射器连接胶管抽液 助手注意抽液时固定好穿刺针位置 每次 取下注射器前先夹闭胶管 防止空气进入胸腔 完成抽液或治疗后拔针 以无 菌敷料局部包扎 脓胸患者在抽脓液后 可用无菌生理盐水冲洗脓腔 至流出的灌洗液清洁 时为止 而后可注入适当的抗生素 2 气胸 患者取坐位 按前述穿刺点 同上法消毒 局部麻醉及穿刺 有落空感后 将针尾胶管接于人工气胸箱测压后抽气 直至呼吸困难缓解或使 呼气时胸膜腔内压在 2 4cmH2O 为止 留针 3 分钟 观察胸内压变化即拔针 无菌敷料包扎 如压力很快回升 则提示为张力性气胸 须及时行肋间切开引 流术等进一步治疗 在张力性气胸的紧急处理时 如现场无相应设备 可用 50 100ml 消毒注 射器直接连接穿刺针后的胶管抽气 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时 为了挽救患者生命 可用粗针 头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的 亦可用粗注射针头 在其尾部扎上 橡皮指套 指套末端剪一弧形裂缝 使成简单的单向活瓣 穿刺针留置于胸腔 内 针尖入胸腔 l 2cm 用胶布固定于胸壁皮肤 然后迅速转送至有条件的 医院 注意事项 1 穿刺点应准确 病人体位要正确 穿刺过程中勿变动体位 患者切勿说 话 咳嗽或深呼吸 2 应沿肋骨上缘垂直于胸廓球面进针 以防损伤肋间神经及血管 进针勿 过快 过深 抽液或抽气勿过量 抽液量首次一般不宜超过 700ml 以后每次 抽液量不超过 1000m