内分泌考试题

内分泌考试题内分泌考试题 2009 级研究生级研究生 曹宏旺曹宏旺 2009030 一 甲状腺危象的临床表现 治疗一 甲状腺危象的临床表现 治疗 答 甲状腺危象 thyroid storm or thyroid crisis 是甲状腺功能亢进最严重的并发症 多发生在甲亢未治疗 或控制不良患者 在感染 手术 创伤或突然停药后 出现以高热 大汗 心动过速 心律失常 严重呕泻 意识障碍等 为特征的临床综合征 1 诱诱 因因 感染 手术 不适当地停用抗甲状腺药物 放射性碘治疗 应激状态 2 发发病病机机制制 大量甲状腺激素释放入血 儿茶酚胺活性增强 肾上腺皮质功能减退 3 临临床床表表现现 3 1 活跃型危象 发热 体温 39 皮肤潮红 大汗淋漓 心血管表现 心动过速 140 240 次 分 心律失常 脉压差增大 部分患者可发 生心衰或休克 胃肠道症状 食欲减退 恶心 呕吐及 腹泻 部分患者伴有黄疸和肝功损伤 神经精神症状 烦躁不安 激动 定向力异常 焦虑 幻觉 严重者可出现谵妄和昏 迷 3 2 淡漠型危象 少部分中老年病人表现为神志淡漠 嗜睡 虚弱无力 反射降低 体温低 心率慢 脉压小 最后 陷入昏迷而死亡 4 辅辅助助检检查查 血象 多无异常 甲状腺激素谱 T3 T4 PBI 可明显增高 也可在一般的甲亢范围内 电解质 血钠 血氯 血钙减低 部分病人血磷与血钾升高 其他 肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常 血清胆固醇降低 少部分患者 血清尿素氮升高 淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显 5 甲甲状状腺腺危危象象的的诊诊断断依依据据 危象前期 危象期 体温 39 心率 120 150 次 分 160 次 分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄 昏睡昏迷 消化道症状 食欲减少恶心 呕吐 大便 次数增多 腹泻 体重 降至 40 45 以下 降至 40 45 以下 6 治疗 治疗 A 严密观察病情 监测生命体征的变化 发现异常及时处理 紧急处理 1 降低甲状腺激素浓度 抑制甲状腺激素合成首选 丙硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素释放复方碘口服液 清除血浆内激素采用血液透析 滤过或血浆置换 2 降低周围组织对甲状腺激素的反应 普萘洛尔 抑制外周组织 T4 转换为 T3 利血平和胍乙啶 可以消耗组织中的儿茶酚胺 减轻甲亢在周围组织的表现 氢化可的松 可改善机体反应性 提高应激能力 还可抑制组织中 T4 向 T3 转化 与抗甲状 腺药物有协同作用 3 加强护理 绝对卧床休息 保持环境安静 减少不良刺激 对烦躁病人 可给予镇静剂 高热病人给予物理降温 避免用乙酰水杨酸类药物 纠正水和电解质紊乱 每日饮水量不少于 2000ml 给予高热量 高蛋白 高纤维素饮食 做好各种抢救准备 预防吸入性肺炎等并发症 以高度同情心 关怀病人 消除恐惧心理 树立战胜疾病的信心 B 降低血循环中甲状腺激素的水平 1 减少甲状腺激素的合成 立即口服或鼻饲ATD 首选 PTU 首剂 600mg 继用 20 0mg 每日口服 3 次 待症状缓解后减至一般治疗剂量 2 阻止甲状腺激素的释放 复方碘口服溶液 首剂30 60 滴 以后每 6 8 小时 5 10 滴 或用碘化钠 0 5 1 0 静滴 继视病情逐渐减量一般3 7 日停药 如患者对碘剂过敏 可改用碳 酸锂 0 5 1 5g d 分 3 次口服 3 抑制组织 T4 转化为 T3 和 或 抑制 T3 与细胞受体结合 PTU 碘剂 受体阻滞 剂法和糖皮质激素 4 降低血 TH 浓度 在上述常规治疗效果不满意时 可选用血液透析 腹膜透析或血浆置 换等措施迅速降低血 TH 浓度 5 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性 可用 受体阻滞剂和利血平 6 适当使用糖皮质激素 甲状腺危象患者处于肾上腺皮质功能相对不足状态 而糖皮质激素可以抑制TH 分泌以 及 T4 向 T3 转化 减轻外周组织对甲状腺激素的反应并有退热 抗毒与抗休克作用 7 支持对症治疗 包括供氧 防治感染 高热者予物理方法使体温恢复正常 高热者可用解热药 但应避免 应用乙酰水杨酸类解热药 以防FT3 FT4 急剧升高 应在监护心 脑 肾功能的条件下 迅速纠 正水 电解质和酸碱平衡紊乱 补充葡萄糖 热量和多种维生素 危象控制后 应选择合适的方法 尽早治疗甲亢 二 糖尿病酮症酸中毒诊断 治疗二 糖尿病酮症酸中毒诊断 治疗 答 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是糖尿病的一种急性并发症 是血糖急剧升高引起的胰岛素的严 重不足激发的酸中毒 简单的说 DKA 就是这两件坏事同时严重发生 胰岛素严重缺乏和脱水 没有足够的胰岛素 为了获得能量 身体就会开始分解脂肪 分解脂肪会产生酮体 正常情况下 酮体通过肾脏随尿排出 但是在 DKA 时 酮体产生得太快 肝脏和肾脏来不及将酮体消耗 酮体储 留在血液中 使血液变酸 与此同时 因缺乏胰岛素 血糖持续升高 可是身体不能利用 1 发病机制 发病机制 不论有各种诱因而使糖尿病加重时 由于严重的胰岛素缺乏 与胰岛素作用相反的激素如胰高血 糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显著 使脂肪分解加速 脂肪酸在 肝脏内经 氧化产生的酮体大量增加 由于糖无异生加强 三羧酸循环停滞 血糖升高 酮体聚积 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时 可以使血酮体浓度达 50 300mg dl 正常值为 1 0mg dL 正常人每日尿酮体总量为 100mg 糖尿病人约为 1g d 酮症酸中毒时最多可排出 40g d 在合并肾功 障碍时 酮体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量 由于大量有机酸聚积 消耗了体内硷贮备 并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力 即发生酸中毒 使动脉血 PH 值可 以低于 7 0 由于尿渗透压升高 大量水分 钠 钾 氯丢失 可达体液总量 10 15 2 诱因 诱因 多见于不恰当的中断胰岛素治疗 尤其病人处于应激状态时更易发生 也见于未经恰当治疗的初 诊糖尿病人 以酮症酸中毒昏迷主诉就诊者 也可以因精神因素诱发 3 临床表现 临床表现 一 糖尿病症状加重 烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 但无明显多食 二 消化系统症状 食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 三 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快 呈 Kussmonl 呼吸 动脉血 PH 值低于 7 0 时 由于 呼吸中枢麻痹和肌无力 呼吸渐浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 四 脱水 脱水量超过体重 5 时 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷等 如脱水量达到体 重 15 以上 由于血容量减少 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合并 感染体温多明显升高 五 神志状态 有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 至昏迷 经常出现病理反射 六 其他 广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光 不正 4 诊断 诊断 一 血糖 未经治疗者血糖多中度升高 如血糖超过 33 3mmol L 600mg dL 则提示有肾功障 碍 经不正确治疗 如大剂量胰岛素注射 者可能出现低血糖而酮症并未能纠正 二 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在 5 10 倍以上 尿酮体测定方法简单 除严重肾功 障碍者外均与临床表现平行 可以作为诊断依据 三 动脉血 PH 值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺 肾的调节作用 血 PH 值可以保持在正 常范围 但碳酸根及硷超明显下降 如果 H 的增加超过了机体的缓冲能力 则血 PH 值 将急骤下降 CO2 结合力只反应硷贮备情况 不能直接反映血 PH 值 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒 但是还有一些变化必须注意 酮症时肾排出的尿酸 减少 可出现一过性高尿到血症 血钠 钾浓度多在正常范围 甚至偏高 而机体已大量丢失钠 钾 氯 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高 糖尿病酮症酸中毒的分极 CO2CP mmol L CO2CP vol dl pH 轻度酸中毒 20 44 7 35 中度酸中毒 15 33 7 20 重度酸中毒 10 22 7 05 5 鉴别诊断 鉴别诊断 应与其他糖尿病昏迷相鉴别 如低血糖昏迷 乳酸酸中毒 非酮症性高渗性昏迷等鉴别 详见表 7 3 1 对轻症 应与饥饿性酮症相鉴别 后者主要见于较严重恶心呕吐 不能进食的病人 如 剧烈的妊娠呕吐 特点为血糖正常或偏低 有酮症 但酸中毒多不严重 6 治疗 治疗 治疗原则 尽快补液以恢复血容量 纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡失调 同 时积极寻找和消除诱因 防治并发症 降低病死率 治疗的主要目的是 1 快速扩容 2 纠正高血糖症和高血酮症 3 治疗期间 防止低钾 血症 4 鉴别和治疗有关细菌感染 用碳酸氢钠迅速纠正 pH 对大多数病人 血浆 pH 7 是不 必要的 这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险 在 DKA 治疗过程中医生的密切观察 是必需的 因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少 病死率约为 10 入院时 低血压和昏迷是影响预后的不利因素 死亡的主要原因是循环衰竭 低钾血症和感染 急性脑水肿 这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童 较少见于青少年和年轻成人 没有证据显示任何 DKA 治疗能明显改变急性脑水肿危险性 有些医生认为应避免血糖的迅速降 低 每小时 50mg dl 即每小时 2 78mmol L 以减缓渗透压的快速变化 有些病人有先兆症状 如突然头痛 意识的迅速改变 但有些病人一开始便出现呼吸停止 在呼吸停止后 应用高换气 类固醇 甘露醇常无效 已有报道个别好转病例 常常有持久的神经功能障碍 静脉补液治疗 成人快速滴注 0 9 氯化钠溶液 如 1L 30min 然后 如果血压 BP 稳定 尿 量充足 减至每小时 1L 通常体液缺失 3 5L 水丢失多于电解质丢失 当血压稳定 恢复足够尿量 时 常用 0 45 氯化钠加钾 以补充游离水并开始补钾 一般缺钾 3 5mmol L 大多数病人开始血 钾在正常高限或增高 开始补钾 20 40mmol h 通常可推迟 2 小时 每小时测血钾作指导 因为胰 岛素可使钾离子转移进入细胞 当病人血钾 4 5mEq L 时 尽管有代谢性酸中毒 一旦有足够尿 量 应尽早补钾 并且密切监测血钾 胰岛素治疗 开始正规胰岛素 10 20u 静脉推注 继而正规胰岛素加入 0 9 氯化钠溶液中 以 10u h 速度静脉滴注 这一治疗剂量对大多数成人已经足够 但有些人需要更高剂量 对于多数儿 童 先静脉推注正规胰岛素 0 1u kg 体重 继而正规胰岛素加入 0 9 氯化钠溶液中 以每小时 0 1 u kg 体重速度静滴 应根据治疗反应调整胰岛素的滴注 每小时监测血糖 可评价胰岛素疗效 并 可适当调整剂量以使血糖逐渐降低 如果胰岛素量已足够降低血糖 将在数小时内纠正高酮血症 血 pH 和碳酸氢盐常在 6 8 小时内明显改善 但碳酸氢盐恢复正常可能需要24 小时 当血糖降至 250 300mg dl 13 88 16 65mmol L 时 应改用 5 葡萄糖静脉滴注 以减少出现低血糖的危险 此时可以减少胰岛素剂量 但仍需继续正规胰岛素滴注 直至血酮 尿酮持续阴性 然后改用正规 胰岛素皮下注射 每 4 6 小时 1 次 在 DKA 恢复后的最初 24 小时停用胰岛素可能迅速出现高酮 血症 当病人能够耐受时 应予口服补液 7 急急救救措措施施 1 补钾应积极 由于酸中毒钾从细胞内逸出 正常血钾并不表示钾代谢正常 而实际上仍有失钾 另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复 尿中大量排钾 同时因葡萄糖利用增加 钾离子进入 细胞内 又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子 因此本症中失钾系特征之一 故应积极补钾 当血钾低于3 5mmol L 则大大失钾 应积极补钾 如血钾高于5 5mmol L 且伴有少尿或尿闭 肾功能有不全征象或可疑者 则暂行严密观察而俟机考虑补钾 关于何时开始补钾 以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点 近年各家意见更趋向提早补钾 除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时 否则与胰岛素同时补钾 即一开始补液 即同时补钾 补钾的量一般 24 小时总量为 6 10g 最好有血钾或心电图监测 钾入细胞内较慢 补钾至少 5 7 日方能纠正失钾 目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周 2 纠酸不宜过早 由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏 酮酸生成过多 并非HCO3 损 失过多 故采用