方剂学-27--邓中甲

方剂学方剂学 27 邓中甲邓中甲 大柴胡汤 主治 少阳阳明合病 少阳初入阳明 少阳证 阳明腑实轻证 治法 和解少阳 内泻热结 组成 小柴胡汤和小承气汤加减 刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析 这里这个表基本是个归纳 少阳阳明合病 具 体来讲 大柴胡汤证的一种归纳 有的属于往来寒热 胸胁胀满 呕不止 持续心烦 这 个是少阳证结合了有里热实证以后 里热加重 实邪明显 有产生在少阳证基础上的变化 心下满痛 便秘是胃肠方面 热实互结的表现 苔黄 脉弦数 基本上是中偏重于里热 小柴胡汤 去人参 甘草小承气汤 去厚朴 柴胡 黄芩 半夏 生姜 大枣大黄 枳实 芍药 这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程 小柴胡汤本来就是和解 少阳的 但是有热结互实结在胃肠 人参 甘草不宜使用 所以去掉了 小承气汤是治热 实互结轻证 在这里不用厚朴 里热在这里用枳实 大黄相配 这个轻下的基础上 泻下 更加缓和一些 尤其又加了芍药 加芍药可以缓急止腹痛 因为芍药和枳实相配 是仲景 用来治疗调和气血止腹痛的 后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合 这样调整以后 这方既有柴胡 黄芩 能够和解少阳 同时呢 半夏 生姜又能和胃降逆 呕不止 全方 偏凉 治疗里热为主的 既是少阳阳明合病同治 又考虑到胆胃不和基础上 胃肠有腑实 这是一个复方了 方义分析 君君柴胡 黄芩和解少阳 臣臣大黄 枳实内泻热结 佐佐生姜和胃降逆 半夏 芍药益阴缓急止痛 使使大枣 姜 调和脾胃 调和气血 从具体方义分析来讲 大黄 枳实是做为内泻热结的基本结构 这个结构还是体现一 种轻下 柴胡 黄芩是和解少阳基本结构 生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构 芍药有 益阴缓急 热邪要伤阴 伤津 而且热实互结本身 这个证就有腹痛 所以可以益阴缓急 止痛 姜枣配合 调和脾胃 调和气血 实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构 所以我们说经方里 仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构 不仅仅是很多好的基础 方 常用方 配伍结构上做了很大的贡献 临床运用 证治要点 往来寒热 胸胁苦满或心下满痛 呕吐 便秘 苔黄 脉弦数有力 在临床运用上 证治要点 那是在少阳阳明合病 各提取出一部份代表性的 当然这 个和我们现在临床实际使用 它可以各有侧重 现代临床使用大柴胡汤很多 包括像胆道 疾患 用得比较多 急腹证用得比较多 都是偏重于里热 热实为主 运用当中有寒热往 来可以 没有寒热往来的很多也在使用 等下这个方一些特点 运用的时候还要讨论的 常用于治疗胆道疾患 胆道疾患的常见病理特征 胆热 上炎 犯胃 肝胆气郁 胆阻 胆道疾患的一个特点 特别是胆道多热证 容易化热 容易上炎 容易犯胃 但是肝 胆疾患 气郁 气机阻滞 是常见的 同胆道疾患 胆阻 包括结石一类的 胆汁郁滞不畅 特别是湿热熏蒸 泛滥 黄胆这类 都和胆阻 胆道不利有关 常用治法 清利胆热 疏肝理气 利胆 归纳为 清 疏 通 利四字 从病理特点 这几方面多见 所以经常用清利胆热 疏肝理气 利胆方面 以至胆道 疾患 要 清 疏 通 利 这类基本治法 大柴胡汤在清 疏 通这些方面是常用的 所以用于胆道疾患用得较多 临床应用 这些不是重点 是一些提供参考 临床一些类似胆道疾患 分型用大柴胡汤治的状况 大柴胡汤在胆道疾患方面 我觉得疗效很确实的 因为它里面的大黄这些 能够 六腑以通 为用 降 同时它能够利胆退黄 也是很擅长的 治疗黄疸常用 柴胡也有疏肝利胆的作 用 黄芩清泄胆热 加上像胆道疾患 特别胆阻不通 疼痛是比较剧烈的 发生胆绞痛这 一类 芍药在这个方里 经常起到不可忽视的作用 在缓急止痛上 用到一定量 它可以 起很好的作用 这方面报导很多 我们临床用的病例也很多 有些量就不同 都不一样 有的时候疗效很快 如果用好了 不亚于西医药的疗效 我们代研究生实习 当时正好是现在教研室的主任贾老师 一起在看 有一例胆囊炎 急性发作 那痛得非常厉害 一来 西医说这个要住院 很厉害 病人不愿意 是个干部 担架抬来 痛得叫 当时就开大柴胡汤 当时跟他说 能不能住院观察更好 他住院 他 怕作手术 怕用其它治疗 他想吃中药 他不愿意在医院 当时下午四点钟 你到晚上十 二点还在痛 赶快到医院来 拿药 大柴胡汤 回去吃了 第二天早上 我们刚上班在医院 里 他就来了 一见面 老师 我还吃药吗 因为他在担架上 头上包了个毛巾 我这眼 睛都比较差 盖着被子我没认出他 看来有点面熟 贾老师一看 你都好了 他说没有什 么了 缓解速度非常快 关键在芍药的用量 比如芍药用量问题 还有一个体会了 我们学校一个学生处的 现在退下来了 原来 学生处处长 一个女老师 80 年代时 胆囊炎急性发作 三天在家里没有上班 痛得很厉 害 然后找人跟我商量 我去看了一下 她说我们有个老中医开了个方 吃了药还是痛 我把那方看了一下 积本就是个大柴胡汤 大柴胡汤应该对这个作用可以的 看了看以后 我说这样好了 你这个药 不是抓了两付吗 吃了一付还在痛 你还用另一付 但是加一 点 把芍药增加 那方里把芍药加到二两 当时相当于用了 60 克 再加麦芽 麦芽疏肝 胆热型胆热型热盛板蓝根 银窍 湿热茵陈 栀子 气滞型气滞型木香 厚朴等成金铃子散 胆阻型胆阻型结石金钱草 鸡内金 若痛甚 重用芍药 加玄胡索 郁金 养胃 少量 10 克郁金 麦芽用量可以大一些 我们当时用到 15 克 还是原来那个方 又加了麦芽郁金 然后芍药加到 60 克 第二付药吃了 缓解疼痛非常快 然后 80 年代到 两年多前 又一次发作 这么久都比较平稳 这次发作她又来 我们还是大柴胡汤那个构 思 吃了还比较快就稳定 缓解了 她现在没有当处长了 还在工作 所以大柴胡汤对胆道的一类疾患 应该说是疗效确凿 而且大柴胡汤在临床上还有一 些特点 有的人临床应用已经离开了他那个少阳证 就胆胃不和 六腑以通为用 大柴胡 汤体现很好 因为他泻下力量并不大 他是芍药同用的 比较好控制 有些胃肠道的 消 化系统的慢性疾病 包括一些恶变的一些病症 它都会要分泌产生很多病理产物 大柴胡 汤用比较慢性的 排出病理产物的方法 缓解症状 减少痛苦 延长寿命 相当好 这里 涉及到医疗的质量 有些癌症晚期了 实在没办法 痛得很厉害 这类方用量自己调整好 了 它能起到减少痛苦 延长寿命 80 年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候 大家都是年轻人 老中青 八 九个 人有时候一起看病 开始在医院看 有意思的是 下次预约都预约到教研室来看 有人出 差 其它老师接着看 而且教研室还兴起义务出诊 有些病重的 所以有些也跟年轻老师 积了一些经验了 所以实际上体内有很多病变产生并里产物 大柴胡汤排出病理产物很好 比如有个胰腺癌病人 癌王了 她的女婿来请我们 女婿是四川航空公司的飞行员 女儿 是教育局的 所以请教育局通过这个 我们那时候小孩读书在那个小学 请我们帮她看一 下病 不好不去 就去看了 一个 60 岁 年龄偏大 胰腺癌 住在省医院作手术 手术 打开腹腔 看到不好做了 涉及到一个范围很广了 又给关上 当时一般情况就比较差 省医院说她只有回家养 顶多还有一到二个月 因为主要症状是疼痛非常剧烈 多的时候 一天慈注射吗啡 按医院规定量四次 她才能缓解 就是控制不叫了 那怎么用中医的方法呢 慢慢 先第一步止痛 把这个吗啡顶下来 后来就发现她排 出乱七八糟的 黑黏液 脓血这些 用大柴胡汤攻下 它带有一种缓下特点 芍药能止痛 当然有时候针对具体情况 调配一些里气的 理气除湿 结果后来逐渐减 半年 那省医 院说两个月 半年以后 吗啡全部停止了 基本方当时除了一般像香砂六君调理一下 每 次都要吃大柴胡汤 都要排出很多东西 所以我对这个排除病理产物 中医这个优势 六 腑以通为用 体会挺深 大概到了第二年过春节 将近一年了 那时候我们不在成都的时候 陈老师带年轻人 每周都要去看一次 也就是教研室集体看的 后来这个病人活了总共加 起来一年零三个月左右 而且一年零三个月左右 一个人可以坐着看电视 吃软的 软饮 食 稀饭 肉末这些 能够接收一些 后来还是因为食复 吃东西 要过年了 成都人喜 欢吃那种鸭子 来有蚕豆一类做的东西 她觉得比较好了 活动等都是比较好的 吃一点 一下子发作 恶化 以后就不行了 所以以时间来讲 减少痛苦 延长寿命 这一点能够 达得到 这里我们最长的诊断 回盲部肿瘤到现在 将近三十岁的时候 三个医院诊断了四次 而且已经安排手术了 家里人不愿意 喊回来 是我的老师 彭教授跟他当助理的时候 初期一块看的 到现在看了二十几年 这个病人本身已经五十了 就完全吃中药 现在维 持一直在上班 生活的还很好 那是完全是以中药治疗 大柴胡是主要的方 当然不光这 一个 你要说转移不转移 初起即一个回盲部肿瘤 后来紧接着诊断三次其它肿瘤 就四 次了 你要说医院不是医生乱说 当时叫四川医学院 还有省医院 还有重庆第三军医大 学 都诊断了 当然有的医院 说她诊断肺出血了 转移到肺了 以后肺的症状好了 再 一查 说当时查错了 但毕竟就他曾经出过诊断书 所以从这个大柴胡汤这个效果很好 排出病理产物很好的 别看有时候大便出来乱七八糟 这是好现象 还有 大柴胡汤具有缓急止痛 或者缓急解除痉孪 很好 也一次也是意外碰到 这 种并从来没见过 一个农民来看病 他别的没甚么病 就是呃逆 而这呃逆呢 他什么时 候发作 别人碰到他 哪怕在他手上的肌肉按一下 他就嗝一下 一开始 一看脉 一按 他就在响 我就觉得奇怪 看到这个时候 他又响 刚好看到年轻老师 就说这怎么回事 他们发现了 后来发现身上按一下 也是一个呃逆 这从来没见过这个 他说他老毛病了 到处医不好 就这个特点 一开始以为是像胳肢窝这里按一下 这个人怕痒嘛 一个呃逆 不是 以是躯干部位按 他也是呃逆 手上这里按也有 其它没有什么毛病 无证可辨 就是个呃逆 他又不是引起肺胃之气冲逆 又没有别的偏寒 偏热 偏虚 或者什么样 后来再想 他这个痉挛 治法方面要缓急止痛 就从芍药甘草汤这个角度去考虑了 后来想到这大柴胡汤 他确实在两胁这里按 呃逆的发作率机率最高 那就考虑到少阳肝 胆 一想 用大柴胡汤 大黄用得少 就 3 克 吃了肚子有一点拉 不重 但吃了以后 因为那次整个一个多月时间 基本上可以缓解 就是说开始按按 有时响有时不响 后来 慢慢响的时间很少了 这种都是很奇怪 说不清楚 但是说明这里芍药量提高以后 缓急 止痛 缓解痉挛 效果是很好的 蒿芩清胆汤 重订通俗伤寒论 这又是一个常用方 这个方就是从 重订通俗伤寒论 它也擅长于把伤寒的思想 像 俞根初本身就伤寒的研究 创造很多的 这个是针对南方一带湿热 湿热痰浊这类 湿热 病较多 要说这湿热是温病这类 的确跟地域环境有关系 北方又些老师 像哈尔滨这些 老师 有的说连朴饮 这些我们很少用过 我说你门一年一百一十天在外面跑 过去传统 耕种期 就一百一十天 冷得那样 哪来那么多湿热 南方老师是湿热方用得很多 所以 这个是从南方 针对湿热而产生 还是用邪在少阳这个思路 病机 少阳湿热痰浊证 特点 偏里热 兼痰热湿热 它治疗的证候病机 是少阳湿热痰浊证 有的称它少阳湿热痰热证 湿热痰热 本属 同类 当然从形成具体机制略有不同 蒿芩清胆汤邪是在少阳 少阳半表半里 但是它有 个特征 第一个偏里热 第二个兼有湿热痰热 这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的 这两个特点 小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较 它们所不同处 主要体现在刚才说的这两个特点 一个偏里热 一个兼湿热痰热 小 柴胡汤证 邪在半表半里 可以往来寒热 蒿芩清胆汤证 病邪侧重于半里 寒热如疟的 意思 还是往来寒热 但是寒轻热重 半里之热偏重 胸胁苦满 在小柴胡汤证来讲 是 少阳经气不利 在蒿芩清胆汤证来讲 它胀痛 胸闷 是由于兼有湿浊 痰浊 由湿浊 痰浊阻滞气机 就更严重了 像少阳证胆热上犯 可以有咽干 目眩 心烦 这几个方面 表现在蒿芩清胆汤证 它可以有口苦 胆热上犯 同时胆胃之气上逆 由于湿热痰浊兼挟 所以他吐酸苦水 或者呕吐口水黄涎 有偏这种湿热痰热特点 所以胃气上逆 一般来说 就比较严重 因为它里热重 再加上湿热痰浊阻滞 本来精气不利就胆胃之气上逆 现在 偏于有实邪 有形之邪 胃气上逆更重 从舌像 脉像来看 小柴胡汤证是舌苔薄白 脉 弦 蒿芩清胆汤证由于有湿热 偏里热 舌红苔白腻 脉滑 过去有些教材谈到黄白相间 黄白相间说明湿热程度的不同 兼有湿热这个特点 脉 滑体现有痰湿 热重可以有滑数 所以这两个证 基本都是小柴胡汤证 邪踞少阳基本思 小柴胡汤小柴胡汤蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 往来寒热 胸胁苦满 咽干 目眩 心烦 口苦喜呕 苔薄白 脉弦 寒热如疟 寒轻热重 胸胁胀痛 胸闷 口苦吐酸苦水 或呕黄涎而黏 甚则干呕呃逆 舌红苔白腻 脉滑 路 加上偏里热 兼湿热痰热这个特点 治法 清阻利湿 和胃化痰 既然少阳湿热 痰热 而偏里热以后 主要是胆热造成胆胃不和 所以它要清胆和胃 同时解除湿热 痰热 利湿化痰 方义分析 君药君药臣药臣药佐药佐药使药使药 青蒿黄芩半夏陈皮茯苓竹茹枳壳滑石青黛甘草 这个方是个复方 它利用了几个基础方 也就是说 可以说三个基础方的合方 首先 第一个利用小柴胡汤 小柴胡的柴胡 黄芩 这个基本结构 把它换成青蒿 黄芩 柴胡 和青蒿有共同之处 都能透邪达外 透散力量青蒿不如柴胡 但是柴胡偏凉 透热 青蒿 透热强 清热力量更强 它既能作用于肌表透热 又能清肝胆系统的邪热 加上青蒿有芳 香特点 针对湿热痰热 芳香化浊 针对湿热痰热 更有针对性 所以这样几个因素 你 本身偏重于里热 所以柴胡用青蒿代替 和黄芩相配 仍然是一个和解少阳 侧重于清里 的一个结构 作为方里的主体 半夏 陈皮 茯苓 竹茹 枳壳和后面甘草相配 枳实改枳壳 行气降气作用更好 实际上这是一个温胆汤的基本结构 用来清化痰热 不是少阳证兼有痰热湿热吗 清化痰 热 第二个基础方就是用温胆汤 里边又有二陈汤 清化痰热 滑石 甘草是六一散 加青黛是碧玉散 他是清利湿热的一个常用方 滑石 甘草 它是清利湿热 清热利水的一个基础方 这样三个部分 构成一个和解少阳 兼清湿热痰 热 全方的特点 清里为主 同时和解少阳 和清化湿热痰热相结合 这是蒿芩清胆汤 根据和解少阳 这个法的一个变化 小柴胡汤与蒿芩清胆汤主治与功用比较 小柴胡汤小柴胡汤蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 主治证候 邪踞少阳 胆胃不和证 少阳湿热痰浊证 胆热偏重 兼有湿热痰浊 功用 和解少阳 调和胆胃 清胆利湿 和胃化痰 辩证要点辩证要点 寒热如疟 寒轻热重 胸胁胀疼 吐酸苦水 舌红苔腻 脉弦滑数 一个是有半表半里特点 寒热往来 寒轻热重 一个呢 湿热痰浊阻滞气机的表现 胸胁胀疼 胆胃不和 有吐酸苦水 还有苔黄腻 脉滑数了 这也是常用于治疗湿热的 治疗湿热十几个方当中很重要的一个方 这个方运用 很多内在体质都是有痰热湿热体质 的 或者痰湿体质感受外邪 入里化热 构成一个湿热痰热证 有外邪入里这种过程 随证加减随证加减 围绕里热的程度 痰或湿的一个轻重 1 胆热犯胃甚者 热重 呕多 加黄连 苏叶 2 湿重 加藿香 苡仁 蔻仁 3 小便不利 加车前子 泽泻 通草 第一节三个方都是一类方 和解剂方量不多 重点方多 都是临床较常用的 蒿芩清 胆汤治疗肠伤寒报导很多 肠伤寒的热有时不好退 一定要从湿热角度 所以报导当中 蒿芩清胆汤 甘露消毒丹 这些都用得很多的 我们用它退热 也曾经有过一段 大家在 医院病房退烧用蒿芩清胆汤 其它方面退不下来 吃到两剂高热退下来 当时给我印象最 深的 这类 它兼有痰浊 湿浊 上面流汗 高热 39 度多 经常到下午很高 他下面流 的汗最有特征 像油珠珠挂在这里 所以颜面看起来也比较垢浊 典型的一种湿热状况 所以当地的医院医生 他是银窍 白虎 一看发烧很高 以为是经热 都是这样用 单纯 这种清热冰伏 你不去化湿 结合利湿的话 湿浊没有出路 那就可以反反复复 也就是 退了热 郁而又化热 形成反复不好 高热 一个多礼拜 一直退不下 用蒿芩清胆汤这 一类 两付药 很明显就下了一个档次 后来当然不能老用这个方 适当调整清热利湿的 药物 有不能用太寒凉 蒿芩清胆汤是很好一个方 第二节 调和肝脾 肝脾不和病机特点 常互相影响 恶性循环 这里要围绕一个 肝脾两脏生理上的协同 病理上的相互影响有关系 所以在病理状 况下 经常互相影响 造成恶性循环 比如正常情况下 肝木疏泄 帮助脾胃运化 脾土 化生水谷之气 气血津液生化之源 土要荣木 要养肝 肝藏之血来源于脾胃 水谷精气 化生的气血 这是正常 木来疏土 土来荣木 正常的协同作用 反过来 如果木不疏土 导致脾胃运化功能减弱 化生气血不足 那就造成下一步的土不荣木 土不荣木 肝所藏 阴血不足 两个趋向 1 物质基础不足 疏泄功能就会减退 肝气就会郁结 2 阴血不足影响阴阳失去平衡 肝旺 回过来克伐脾胃 如果肝失疏泄 肝气郁结 又进一步不能帮助脾胃运化 所以这两者是相互影响 恶性循环的 从这密切的生理关系 形成恶性循环的病理关 系 说明这两脏在人体保持生化系统 调节系统的平衡上 是非常重要的 四逆散 伤寒论 在调和肝脾这一节里 第一个方 四逆散 说到四逆散的归类 过去四逆散 就把它 放在这一节里 但是总要声明一下 它主要治疗的阳郁四逆 因为从 伤寒论 的角度 寒邪侵犯人体 郁