脑干出血的护理查房

脑干出血的护理查房脑干出血的护理查房 一 病情介绍 病员男 67 岁 因 右侧肢体麻木 1 小时 恶心呕 吐半小时 于 10 月 25 日 0 25 急诊抬入ICU病房 神志呈昏迷状 鼾声样呼吸 ECG示 窦性心律 律齐 SPO2 97 双瞳等大等圆 约 2 5mm 对光反射灵敏 测T36 5 P74 次 分 R26 次 分 BP125 75mmHg 予鼻塞给氧 3L 分 安置保留尿管 导出淡黄色尿液 入院后给予降颅内压 脱水 止血 补液等对症支持治疗 病员于 7 00 SPO2 88 90 痰多 予吸痰 吸出黄白色痰液 予安置口 咽通气管 面罩给氧 5 L 分 SPO2 渐升至 90 95 病员于 10 月 25 日 9 00 双瞳等大等圆约 1 5mm 对光反射消失 病员于 10 月 27 日 15 00 自主呼吸不规则 SPO2 82 88 行气管插管 安置 保留胃管 予呼吸机辅助呼吸 模式 SIMV 参数 VT 500ml FiO2 40 PEEP 5cmH2O f 15 次 分 SPO2 渐升至 92 98 病员现仍在ICU治疗 昏迷状 持续呼吸机辅助呼吸 二 概述 1 脑干出血是神经系统急重症 其预后差 病死率高 2 脑干出血量在 15ml以下的 死亡率 17 1 左右 脑干出血 量在 15ml以上 死亡率 81 8 左右 其中脑干出血量超过 20ml以 上的死亡率更高 3 脑干出血量较少者 6 9ml左右 一般在大量应用白蛋白 1 2 周左右 意识障碍多有恢复 脑干功能障碍明显好转 生命体 征趋于平稳 4 在中等量脑干出血 10 14ml左右 症状较重者 大剂量 持续应用白蛋白一般在 3 4 周左右 部分病人生命体症渐趋于平稳 三 病因 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因 脑干出血多由高血压 导致基底动脉中央支破裂引起 往往在数秒到数分钟内引起昏 迷 可立刻昏迷 四肢瘫 针尖样瞳孔 数小时内死亡 水平眼 球运动受累而垂直眼球运动佳 有的病例可以出现眼球上下跳 动 对侧眼球出现 5 秒间隔的游动 病又往往出现四肢瘫 去 大脑强直 有时可以出现中枢性高热 呼吸异常 出血可破入 四脑室 血肿向腹侧扩展 导致居中的固定瞳孔 小的基底部 出血可引起 闭锁综合征 未累及上行网状激活系统的小出血常常 没有严重神经功能缺失 症状轻微 预后良好 四 临床症状 脑干出血的病人出现昏迷早且重 39 例中 38 例在发病 24 小时内昏 迷 血压相对较高 39 例 中 31 例 的最高收缩压达 200mmHg以 上 而无脑干出血组仅 46 1 6 13 P 0 05 眼位改变多 占 53 85 表现为分离科视 歪扭斜视 眼球浮动 中央固定等 无脑干出血组仅有 10 存活期短 本组 39 例中 29 例 74 4 在 48 小时内死亡 无脑干出血组仅 30 8 4 13 说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一 5 实验室检查 1 头颅CT 是确诊脑出血的首选方法 2 头颅MRT 较CT更易发现脑血管畸形 肿瘤 血管瘤等病变 3 DSA 数字减影脑血管造影 可显示脑血管的位置形态及分布 6 治疗 1 一般治疗 卧床休息 严密观察生命体征 保持呼吸道通畅 吸 氧 预防感染 维持水电质平衡 2 脱水降颅内压 脑出血后 48 小时 脑水肿达到高峰 维持 3 5 天后逐渐降低 可维持 2 3 周或更长 脑水肿可使颅内压增高 并 致脑疝形成 是导致病人死亡的直接原因 积极控制脑水肿 降低 颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 可选用甘露醇快速静滴和 甘油果糖 3 调控血压 脑出血后血压升高 是机体对颅内压升高的自动调节 反应 以保持相对稳定的脑血流量 因此脑出血急性期一般不予应 用降压药物 但血压过高时 可增加再出血的风险 应及时控制 血压一般维持在略高于发病前水平或 180 105mmHg 4 亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法 可减轻脑水肿 减少自由基的生成 促进神经缺损的恢复 改善病 人的预后 七 根据此病人以上病情拟出以下护理诊断及护理措施 1 意识障碍 与脑干出血有关 护理目标 护理措施 头偏向一侧 防止误吸 保持呼吸道通畅 急性期绝对卧床休息 避免搬运 根据Glasgow评分评估病人的神志变化 严密监测病人的生命体征 瞳孔变化 有异常及时报告医生 病人颅内压升高时 遵医嘱予脱水 降颅内压 防止脑疝发生 观察病人有无肢体运动 护理评价 病人一直处于昏迷状 2 清理呼吸道无效 与气管插管 切开 气道分泌物增多 痰液粘 稠有关 护理目标 保持呼吸道通畅 护理措施 侧卧位或平卧位头偏向一侧 床头稍高 30 40 度 及时清除呼吸道分泌物 防止窒息 按需吸痰 并注意无菌技术 操作 每 2h翻身拍背一次 观察有无呕吐后并及时清理干净 做好口腔护理 护理评价 病员呼吸道通畅 痰液易吸出 3 体温过高 与脑干出血引起中枢性高热有关 护理目标 维持体温到正常值 护理措施 遵医嘱合理使用抗生素 给予冰袋 冰帽等应用 及时调节室温 松开盖被 保持床单位清洁干燥 护理评价 病人体温间断发热 已遵医嘱用药 用冰袋 4 有感染的危险 与气管插管 气管切开 长期留置保留尿管有关 护理目标 护理措施 遵医嘱正确使用抗炎药物 各项操作时 严格执行无菌技术 机械辅助通气应及时检查并调节呼吸机参数 防冷凝水流入 使 用一次性呼吸机管道 予以半卧位休息 加强翻身拍背 吸痰时严格无菌操作 一次性吸痰管严格做到一次性使用 口腔 吸痰管和气管吸痰管应分别使用 避免感染 评估痰液 尿液的颜色 性状等变化 如发现痰液变黄色 病 人体温升高时应及时通知医师处理 取痰标本送检 根据药敏结 果使用抗生素 做好口腔 尿道口等基础护理 每日 2 次 每日空气消毒 2 次 每次 1 小时 保持病房环境清洁 护理评价 病员未发生感染 5 营养失调 低于机体需要量 与病人意识障碍长期卧床有关 护理目标 保持病人良好的营养状态 护理措施 评估病人的营养情况 妥善固定鼻饲管 保证其有效进食 根据病员的需要提供高热量 高蛋白 易消化的饮食 必要时遵医嘱予静脉补充营养液 调节水电质平衡 告知家属准备有营养的汤汁 护理评价 目前为止病人营养状况良好 6 有皮肤受损的危险 与病人意识障碍长期卧床 不能自主活动 使用冰袋 营养不良有关 护理目标 尽量保持皮肤黏膜完好 护理措施 保持床单位清洁 整齐 无皱褶 渣屑 保持皮肤干燥 协助病人取舒适卧位 每 2h翻身 拍背 预防压疮 避免皮肤直 接接触冰袋 防止冻伤 呕吐 大便后做好清洁护理 做好基础护理 加强营养 以满足机体的需要量加强患者营养 增强患者的皮肤 弹性 给患者穿宽松 棉质的衣服和袜子 保护皮肤的完整性 护理评价 病人未发生皮肤破损 7 潜在并发症 脑疝 肺部感染 便秘 护理目标 护理措施 严密观察病人有无血压升高 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等脑 疝先兆 保持呼吸道通畅 及时吸痰 持续给氧 密切观察病员大便情况 必要时必要时给予缓泻剂 如果导片 麻 仁丸等 护理评价 病人未发生脑疝及便秘 8 健康指导 1 生活要有规律 老人可以适当做一些力所能及的劳动 但不可过 于劳累 2 血压药控制 高血压是终身疾病 要终身服药 不能依个人喜好 而定 这样血压反复反弹极易导致脑血管破裂发生脑出血 3 保持良好的心态 保持乐观的情绪 避免过于激动 4 注意饮食 饮食要注意低脂 低盐 低糖 少吃动物的脑内脏 多吃水果 蔬菜 豆制品 配适量瘦肉鱼蛋品 5