慢性肾功能衰竭证治经验

慢性肾功能衰竭证治经验 慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期 由于有功能肾单位的不断损减 肾功能逐渐恶化所 引起一系列的 以蛋白质代谢产物潴留为主及水 电解质和酸碱平衡失调的临床综合症 一 般病情是呈进行性加重 在逐渐发展阶段有时病情可以相对稳定 但每因遭受外邪 感染 过度劳累 七情内伤 饮食失调等 可使病情加重 采取中医药治疗 在消除症状 缓 解病情 降低血中氮质 恢复肾功能方面都有良好的作用 对延长病人的生命和生命质量 是有很大帮助的 一 中医病因病机分析 慢性肾功能衰竭病因十分复杂 既有原发感染因素 又有因肾功能损坏引起的氮质血 症 水液及电解质代谢障碍 酸碱失衡等引起的全身各器官功能紊乱 从中医角度看 不 外正虚与邪实 正虚有阴 阳 气 血 脏 府之分 邪实有水 瘀 寒 热 暑 湿 浊 临床上重在分清多种病邪中 何者为主 何者属次 准确地把握标本主次 是提高疗 效的关键 正虚虽有阳虚 阴虚之偏向 但脾肾气阴两虚是较为常见的证型 由于慢性肾脏疾病 的病程较长 不论是气 阳 虚或血 阴 虚 往往由于阳损及阴或阴损及阳 最后都转 成气阴两虚 把握住气阴两虚证的特点 有助于稳定病情并向好的方面发展 就脾肾气阴 两虚本身来看 脾气虚损则湿阻于内 肾阴不足则内热自生 阴虚生内热 其本是气阴 两虚 其标是湿热为患 若气阴两虚 血失阴滋 又缺气推之力必然运行迟滞 加之湿热 遏阻 血於必成 其病机就会更加复杂 阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展 所以 气阴 两虚 和 阴阳两虚 基本可以代表慢性肾功能衰竭的正虚病机 诸种邪实的由来 一是 外来之风 寒 暑 湿 燥 火 一是内虚所生寒 热 湿 瘀 浊以及内风等内邪 若两邪相合 正气 阴阳 更加不支而虚更甚 以至成为恶性循 环 最终导致正不胜邪而阴阳离散 成为不治之症 二 中医辨证要点 由于慢性肾炎综合征和肾病综合征最终都能发展成为慢性肾功能衰竭 因此 在症状 的表现上既有肾炎综合症或肾病综合症的临床表现 又有肾功能衰竭的临床表现 病因与 病理损伤同现 虚实相兼形成了肾功能衰竭的证型特征 在临床上有不同程度的贫血 肾 功能受损 浓缩功能减退 所以即是阴虚的病人 舌红并不显著 多数病人舌质淡红 一 般来说 从舌辨阴阳之虚 但凡阴虚者舌虽不红但无水滑之象 苔多干燥色间黄 阳虚者 舌必淡而水滑 苔必纯白 阴虚者 虽口渴多饮但夜尿频多 小便清长 与一般阴虚的临 床表现不尽相同 气阴两虚的病人在辨证上也有其特点 除了有阴虚 气虚症状之外 不 少病人有手足心热 但手指 足趾发凉 或身有畏寒而手足心发热 大便先干后稀 其舌 淡而苔薄或无苔而干 有多汗现象 由于肾排钾减少 血钾升高而脉搏呈现缓脉甚至出现 迟脉 水肿时 血溶量增加而见脉弦 通常以弦缓脉为主 另外 据治疗效果来分析辨证 也很重要 如前用温补法治疗效果不好者 就要考虑到是否有阴虚与湿热 前用滋阴治法 效果不好或病情加重者 就要考虑到是否有阳虚内寒或脾胃虚损 在辨证时要加以充分注 意 三 中医治疗要点 中医治疗慢性肾功能衰竭不外扶正与祛邪之大法 但是 要把扶正祛邪运用自如 并 非简单之事 因病情千变万化 法无定法 重在权宜 灵活遣方用药 必学验具富者方能 当之 这里只能就其要点分而述之 一 扶正 扶正 是指增强抗感染免疫能力 抗损害修复能力 抑制炎症反应 扶助和维持肾的 功能活动 调节由肾功能衰竭所引起的整体生理功能活动低下或代谢失衡状态的治疗方法 然而 千万别把扶正单纯理解为以补为主 在大多数情况下是 调 补 并重 只有调 补 没有呆补 内经 谨察阴阳所在而调之 以平为期 即是解决阴阳偏盛偏衰的总 原则 慢性肾功能衰竭属脾肾气 阳 虚者 宜益气温阳 方如补中益气汤加仙茅 仙灵 脾 或真武汤加参 芪 桂等 肝肾阴虚者 宜滋养肝肾 如归芍地黄汤 杞菊地黄汤 兼肝阳上亢者 宜滋肾平肝 如建瓴汤 三甲复脉汤 气阴两虚者 宜益气滋肾 偏气虚 用参芪地黄汤 偏阴虚者用大补元煎 阴阳两虚者 宜阴阳双补 可用桂附地黄汤 参芪 桂附地黄汤 参芪地黄汤加仙茅 仙灵脾 兔丝籽等 慢性肾功能衰竭运用扶正治疗时 关键在于用药剂量之掌握和选择药物性能 既不能 药过病所 亦不能药不达效 用药非用量越重疗效越好 药味越多疗效越好 若药过病所 药即是邪 如同病邪复加 反为不利 肾功能衰竭是慢性疾病 其虚损属长久积累 恢复 其功能也非朝夕之间所能凑效 治疗以缓图为要 切莫急功近利 单纯的扶正治疗临床运 用较少 大多数是扶正祛邪兼顾 唯有侧重不同而已 在选准方药后如无特殊情况 即守 之勿变 动态观察病情变化 适当调整 由继发性肾小球疾病发展成为肾功能衰竭者 原 发病既是本又是标 要尤先治疗才能保护肾单位 免除肾功能进一步损坏 原发性肾病所 引起的肾功能衰竭者 要视其病因分别治之 如果贫血过重 血压过高 重症感染 呕吐 腹泻等标症紧急时必先治标 临床上必须审时度势 正确决策 是七分治标 三分治本 还是七分治本 三分治标抑或标本同治 亦当斟酌细分 要具体情况具体分析 要达到运 用得当 需要医生长期临床累积 依赖扎实基本功 绝非捡到几个方 几味药就能达成目 标 二 祛邪 所谓 祛邪 有广义与狭义之分 狭义的祛邪 是指消除感染因素 广义祛邪 是指 消除或促排 减轻人体由于器官功能下降所致代谢产物潴留以及异常分泌物 减少某些环 境因素的影响 也属于祛邪的范畴 祛邪之目的 是为了使人体正常生理功能 正气 免 受进一步伤害 以利于疾病恢复和稳定 祛邪分为 祛水 活血 降浊 宣肺 清暑等 祛水法 祛水是治疗肾衰的最基本治法 肾衰竭时均有不同程度水肿出现 所以祛水是必不可 少的治疗方法 祛水法有利尿祛水法 通大便祛水法 发汗祛水等多种途径 临床以前两 种方法最为常用 发汗利水法很少单独应用 常以配合其他方法 视其具体情况决定 利尿祛水法 利尿法是最常用的一种治法 一般以五苓散为代表方 如有肺热时 可配桑白皮 芦根 有表寒症时配伍麻黄 桂枝 寒像不明显者 配伍赤小豆 连壳 葶 苈等 有尿路感染时配伍车前子 宣木通 滑石 灯草 赤茯苓等 有高血压时配伍益母 草 贫血重者用猪苓汤加党参 黄芪 血瘀明显者伍丹参 泽兰 通便祛水法 通便法是利尿法已无法达到利尿消肿和清除血中尿素氮目的时 通 过使大便变稀 排出次数增多 体内潴留之水及尿素氮部分从大肠排出的治法 通便法分 为内服药通便法与灌肠通便法两种给药途径 内服通便法适用于无腹泻或有便秘的肾功能衰竭患者 内服通便法以缓泻为原则 用 药不可骏猛 因为肾功能衰竭时尿素氮剌激肠胃而有呕恶 食欲不振表现 便溏者无需使 用 如若用药骏猛则让胃肠雪上加霜 饮食不下 药不能进 营养缺乏 使正气更虚 则病情易于恶化 温脾汤为临床代表方剂 使用时把握好用药剂量保持日便二次为最佳 临床应用自组方 术黄散 即 生白术 60 克 大黄 10 克 二药粉为细末冲服 剂量以每 日二至三次稀便为佳 其药理作用可能是白术所含挥发油有润肠之功 小剂量时挥发油不 至于达到润肠作用 大剂量 60 克以上 方显润肠作用 而且生用其挥发油无损 炒用 挥发油破坏则无润肠之功 同时 白术具有持久利尿作用 又是健脾补气之药于胃肠有益 白术单用有抑制胃肠运动作用 大黄有增强肠蠕动 二者配伍相辅相成 白术伍大黄时泻 下作用增加而不伤正气 可谓扶正与祛邪兼备 另外 可用青麟丸进行缓泻 用时亦根据 患者年龄 体重 胃肠强弱情况把药量调控在每天稀便二次为佳 灌肠通便法是将药自肛门灌入结肠部位而不经过胃与小肠 这就可以避免胃与小肠部 位的刺激性而达到通便排水与尿素氮之目的 灌肠药常用大黄 芒硝 牡蛎等药 其药理 作用可能是利用大黄之增加胃肠蠕动之效和芒硝之高渗作用使大肠排空加快 体内潴留之 水与尿素氮部分随之排出 以缓解病情 通便法在运用时 总则是把握好每日二次稀便为宜 如服药或灌肠后大便超过三次 即可减少服药次数 若达不到每日二次 即可增加服药或灌肠次数 活血法 肾功能衰竭病人血瘀现象极其普遍 因血 水同源 水肿时血必同时瘀滞而不畅 所 以在利水的同时宜配伍活血 可增强利水效果 选择活血药首选丹参 当归 泽兰 益母 草 桃仁 红花 赤芍 川芎等 有贫血 感染 高血压时选丹参 赤芍 当归 水肿甚 者选泽兰 益母草 注 益母草所含马斗苓酸对肾有损害 大剂量不可久服 便秘者选 当归 桃仁 关节痛者选川芎 牛夕 尿毒症呕恶明显者不宜用当归 川芎 红花 因其 气味太重可使呕恶加重 活血药用于肾衰的机理可能是扩张肾动脉而改善肾血流灌注 降 血压和抗感染作用有关 活血法对于各型肾病均有作用 已经成为中医治疗肾病各型 各 期的常用辅助方法 降浊止吐法 慢性肾功能衰竭常出现口中尿味 恶心呕吐 食欲不振 使病人不能进食 进药而病 情恶化 成为可持续治疗之障碍 所以 临床治疗必须有效控制 才能 力挽狂澜 使 病情逆转 如见舌苔白腻者 可用小半夏加茯苓汤 如舌苔黄腻者 可用苏叶黄连汤 如 舌质淡白有齿印苔薄或苔剥脱者 可用香砂六君子汤 如有呕吐口渴饮水不止者 可用五 苓散治疗 如发病在暑期 可用三物香薷饮或五物香薷饮加半夏治疗 服药均以少量频服 直至呕恶减轻 方可正常服药 在使用降浊止呕的同时 可与灌肠通便配合治疗更好 解表宣肺法 慢性肾小球肾炎反复发作 是慢性肾功能衰竭病人病情加重的主因 而呼吸道感染是 一个常见的病因 中医认为 外邪袭击肺卫 使肺失肃降 不能通调水道 下输膀胱而表 现为尿量减少 水肿加重 血压升高 尿毒症随之益甚 这时标即是本 必须尽快解表宣 肺以急治 在慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能衰竭 如果呼吸道感染复发者必须及时 彻底治疗 以防肾衰加重 必要时可配合西药抗菌药治疗 风寒束肺 若见畏寒明显 喉痒咳嗽 舌淡苔白 脉细缓者 可用参苏饮重用茯苓 茯苓 15 30 克 人参 6 克 苏叶 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 前胡 12 克 半夏 10 克 葛根 6 克 木香 3 克 炙甘草 5 克 治疗 若有恶寒 轻咳 骨节疼痛者 可用人参 败毒散加减 茯苓 15 克 人参 5 克 甘草 5 克 枳壳 5 克 桔梗 10 克 柴胡 12 克 前 胡 12 克 二活各 5 克 炒川芎 10 克 薄荷 5 克 生姜 5 克 风热犯肺 若有恶寒发热 咯痰黄稠 口渴者 可用桑菊饮治疗 咽喉红肿者 首 选银蒲玄麦甘桔汤或银翘散 若见咳嗽气喘 发热 汗出 咳声重浊 咳痰不爽者 可用 麻杏石甘汤加减治之 若咳嗽气喘 咯痰粘稠色黄量多者 宜清热化痰宣肺 用加味杏仁 滑石汤 杏仁 10 克 滑石 20 克 黄芩 10 橘红 6 克 黄连 3 克 郁金 10 克 云苓 12 克厚朴 10 克 半夏 10 克 通草 10 克 瓜蒌皮 12 克 若见呼吸气粗 喉中痰鸣 神识 不清者 宜清开涤痰 上方加菖蒲 10 克 地龙 6 克 水牛角 6 克 若见咳嗽神识如蒙 舌滑脉缓者为上焦未清里虚内陷 宜选人参泻心汤 人参 6 克 干姜 6 克 黄连 5 克 黄 芩 5 克 枳实 3 克 生白芍 6 克 清热除湿法 清热除湿法是治疗湿热在中下二焦的常用治法 在慢性肾盂肾炎全程 中始终存在 是影响肾炎痊愈的基本病因 即使发展到肾功能衰竭阶段也常遇到 一旦有 湿热表现就要及时 彻底治疗以免肾功能进一步恶化 中焦湿热 表现为 恶心呕吐 痞满 口中氮味明显 口干不欲饮水 食欲不振 心烦 嘈杂 眠少 舌淡苔黄腻而厚 治宜清化降浊和中 方药首选黄连温胆汤 若见心 下痞 呕恶下利者 为脾失健运 升降失常 治以辛开苦降 清热燥湿和中 宜选半夏泻 心汤 半夏 15 克 黄连 6 克 黄芩 10 克 干姜 10 克 人参 10 克 炙甘草 5 克 大枣 10 克 若治疗后舌苔变白腻 仍呕恶 痞满 不欲饮食者 为湿阻中焦 宜选平陈汤 苍 术 10 克 陈皮 10 克 厚朴 10 克 半夏 15 克 茯苓 15 克 甘草 5 克 治之 若时令在 夏 可适当配伍藿香 佩兰 香薷等 湿热下注 表现为尿急 尿频 尿痛 尿不尽 尿赤 尿道灼热 舌淡苔黄或白而干燥 治以清 利为主 热重病急者 可选八正散 木通 5 克 车前子 20 克 布包 萹蓄 10 克 大黄 5 克 滑石 20 克 甘草 6 克 矍麦 10 克 栀子 10 轻者可选五淋散