精神科病例标准化病人

精神科病例标准化病人精神科病例标准化病人 抑郁症抑郁症 案例 案例 男 女性 38 岁 由家属 妻子 丈夫 供史 可靠 主述主述 反复情绪低落 兴趣下降 1 年 复发 2 周 现病史现病史 患者 1 年前工作压力大 出现情绪低落 整天闷闷不乐 无愉快感 凡事 都提不起劲 感到 心里压抑 高兴不起来 诉说反应迟钝 感觉 脑子像 涂了一层浆糊样 渐渐行为缓慢 生活被动 疏懒 不想做事 不愿和周围 人接触交往 不想去上班 不愿外出 不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好 睡眠差 早醒 一般比平时早醒 2 3 小时 白天精神差 疲乏 没精打采 到 当地医院神经内科就诊 查脑电图正常 脑 CT 正常 诊断 情绪障碍 服百 优解 1 片 日 2 个多月好转 渐恢复正常上班 自停药物 2 周前与同事为工 作之事产生分歧 发生争执后诉症状复现 逐渐加重 近日整天悲观绝望 郁 郁寡欢 称自己无能力 无作为 伴有阵阵心慌不适 注意力不易集中 记忆 力明显下降 食欲下降 体重明显消瘦 难以坚持正常工作 在本人同意下被 家人送来我院住院治疗 既往史既往史 10 年前做过阑尾炎手术 既往无兴奋话多 精力过剩等表现 否认精神活 性物质使用史和夜游史 无心肺肝肾等重要脏器疾病史 无头颅外伤史 无手 术史 无食物药物过敏史 无传染病史和输血史 有预防接种史 个人史个人史 重庆本地人 大学文化 中学语文老师 已婚 有一女儿 女性则还要 询问月经史 夫妻感情可 家庭和睦 病前性生活协调 既往身体健康 性格 偏外向 病前与同事相处融洽 无烟酒及其它不良嗜好 平时喜欢看书 看韩 剧 旅游等 家族史家族史 否认两系三代精神疾病史 体格检查体格检查 神志清楚 T 36 7 P 80 次 分 R 16 次 分 BP 110 70mmHg 未 发现特殊阳性体征 神经系统检测也未检出异常的感觉 运动等 反射正常 对称 未引出病理反射 实验室辅助检查实验室辅助检查 门诊实验室检测结果显示 血无阳性发现 心电图正常 胸片检查结果阴 性 分析步骤 分析步骤 1 诊断及诊断依据 本例初步印象是 心境障碍 抑郁发作 诊断依据 根据 中国精神疾病诊断与分类标准 第 3 版 1 症状标准 1 情绪低落 2 兴趣下降 3 精力不济 4 自我评价降低 5 无 价值感 6 睡眠障碍 7 食欲下降 2 病情严重程度标准 1 自知力受损 2 社会功能受损 3 生活自理能力 下降 3 病程标准 发作性病程 病期达 1 年 复发 2 周 4 排除标准 排除精神活性物质和躯体疾病所致精神障碍 排除精神分 裂症 2 鉴别诊断 1 器质性精神障碍 2 应激相关障碍 3 进一步检查 1 尿 粪常规 肝肾功 甲状腺功能 脑电图 头颅磁共振 进一步排 除器质性疾病 2 汉密尔顿抑郁量表 评估患者疾病严重程度和风险 4 治疗原则 综合治疗 1 一般治疗 注意休息 避免过度劳累 精神紧张 补充营养 家属 24 小时陪护 防止自伤自杀等意外 2 药物治疗 抗抑郁药物 睡眠药物 改善脑功能和记忆药物 3 物理治疗 脑功能治疗 经颅磁刺激治疗 电休克治疗 4 心理治疗 支持治疗 认知行为治疗等 5 预防复发 药物维持治疗 定期复诊 剧本 问诊 精神科视为剧本 问诊 精神科视为 精神检查精神检查 是考核重点 是考核重点 医生 你好 我是 xx 大夫 精神科的专科医生 首先我想知道一下你的姓名 眼睛关切的注视病人 微笑着 与患者握手 患者 我叫 XX 有些不自然地和医生握手 医生 多大年纪了 微笑 患者 38 岁 表情悲伤 情绪稍微放松了一些 医生 家住哪里 患者 江北区 XX 医生 你做什么工作 患者 中学老师 班主任 教初三毕业班 医生 那压力很大哦 不要紧张 放松些 慢慢说 哪里不舒服 关切的表 情 适当的肢体语言 患者 心情不好 说话提不起精神 头低垂 医生 能给我讲讲大概从什么时候开始的吗 适当肢体语言和表情 患者 估计应该有 1 年了 说话间眉头紧凑 医生 心情不好到什么程度呢 是持续不好还是断断续续的 患者 就是每天都感觉很难受 心里像被掏空了一样 感觉是过一天是一天 连工作也不想去上 这 1 年多中间有段时间要好点 能坚持工作 最近 这 2 周更严重了 说话唉声叹气 医生 心情不好主要是早晨严重还是下午或晚上 患者 早晨要明显些 医生 你这么严重 想到什么人能帮助你 比如向家人或朋友寻求帮助 安慰 性的表情 患者 他们帮不了我的 我也不想让家人担心我 他们不知道我有多难受 开始流泪 医生 你很难受 那你难受时想过一些消极想法吗 比如一些极端的想法或行 为 患者 的确现在是生不如死 有时真的想跳楼算了 但为了亲人还没有做好不 想活的打算 我的女儿才 10 岁 声音哽咽 医生 我们能体会你现在的心情 你这个情况在我们科很常见的 我们可以帮 助你回到以前的状态 抚摸肩膀表示安慰 递给纸巾 让我们来深入 了解一下你的情况以能更好地帮到你 好吗 患者 谢谢医生 你继续问吧 放松了些心情 医生 你的心情不好 有没有持续超过 2 周的时间 患者 最近这 2 周一直是持续不好的 医生 您能讲一讲除了心情不好 还有没有其它跟平常不同的一些体验 如思 考问题时的反应速度如何 做一些安慰的手势和表情 可以有语言的 安慰 患者 明显比以前慢了 脑袋像涂了浆糊 医生 以前的兴趣爱好呢 患者 一点都没有了 医生 遇到使你高兴的事情还能高兴起来吗 患者 没什么事能让我高兴起来的 医生 夜间睡眠怎么样 一般能睡几个小时 患者 一点都不好 几乎每晚只能睡 3 4 个小时 医生 是入睡不好还是醒得早 患者 都有 医生 醒得早要比以前好的时候早多久 患者 可能要早 1 2 个小时 想一想 1 分钟后再说 看医生有无耐心 医生 你觉得你的记忆力方面有什么变化吗 患者 明显下降了 医生 注意力呢 患者 也不好 医生 最近胃口如何 患者 胃口不好 什么东西都不想吃 医生 你的体重最近有变化 消瘦了大概多少呢 患者 大概这一周就瘦了 4 5 斤吧 医生 你如何知道的 看得出瘦了吗 患者 我是自家有个秤 自己称了的 医生 你觉得自己还能继续工作 照顾好家人吗 患者 不能 我觉得自己现在一点用都没有 只能拖累他们 医生 你这样责备自己 那有没有觉得犯了很大的错或罪 患者 那倒没有 医生 你觉得自己活在真实还是虚幻中 稍做停顿后才说 医生须耐心等待 患者 有时感觉自己就像是在梦中一样 甚至分不清现实 医生 有没有感觉过自己不是原来的自己 只是别人的替身 或者有另外一个 自己存在 患者 这个到没有 医生 有没有感觉周围人对你不好 在背后议论你 跟踪你 甚至要害你 患者 没有这种情况 医生 一个人的时候 耳朵里有声音吗 患者 没有 医生 你的想法不说出来别人会知道吗 患者 没有这样的事情 医生 有没有反复想一件事情而不能控制的情况吗 患者 没有 医生 你能不能记得生病前有过心情非常高兴 超过正常范围的高兴 说话滔 滔不绝 甚至觉得自己脑子转得很快的情况 而且持续 4 天以上甚至 1 周以上 患者 没有 仔细想了想 医生 哦 现在看来 你主要是近 1 年来情绪不好 兴趣丧失 精力不济 失 眠早醒 食欲下降 体重减轻 无用感和无助感 不真实感 自觉还有 注意力和记忆力下降 而这次已有 2 周 比之前更为严重 是这样吗 医生小结和核实病情 患者 是的 医生 好 你的情况我基本了解了 我还有几个关于你过去的身体情况和家人 的健康问题 会很快给你做必要的检查 过渡到既往史个人史和家族 史 医生 你以前得过什么病没 患者 基本没什么大病 10 年前做过阑尾炎手术 医生 那有没有对什么药物或食物过敏史 患者 没有 医生 有没有做过预防接种 患者 儿童时期打过 2 年前我们院打乙肝疫苗 因为接触生物制剂 经常出 差 所以全所都打了 医生 打了几次 患者 3 次 医生 现在再好好回想一下 有没有运动时心累 心慌 气粗呀 患者 没有 医生 有没有头昏 脚肿呀 患者 没有 医生 你有什么特殊的爱好吗 患者 喜欢看书 上网 医生 那你结婚多久了 患者 已经 10 多年了 医生 你爱人身体好吗 患者 她身体挺好的 医生 你父母身体怎么样 患者 我父母都退休在家 父亲 66 了 身体挺好的 医生 那你母亲呢 患者 我母亲身体不太好 有冠心病 医生 你的父母两代三系有没有人得过精神方面的疾病 患者 没有 医生 好的 你配合得很好 我对你的情况已经基本了解了 你这次主要是因 为情绪低落 兴趣下降有 1 年 最近 2 周明显加重才来看病的 对吧 患者 对的 医生 那么我现在需要给你做个体格检查 相信我们能很好的合作的 患者 好的 医生 等我给你做了体格检查后 我们再商量是否做脑电图等进一步辅助检查 好吗 患者 好的 体格检查 体格检查 医生 现在室温合适吗 我待会儿要给您体格检查 你想小便吗 患者 我刚才进你诊室前才小便了 医生 那很好 我的手也温暖了 请你放松 别紧张 我现在给您做系统的全 身体格检查 用手帮助患者摆好体位 依步骤做视诊 听诊 扣诊和触 诊 医生做完体格检查后 告知患者结果 没有阳性体征 说明你目前躯体无异常 辅助检查 辅助检查 医生 从我们的检查中和跟你的交谈中 我基本上可以考虑是你的情绪出了点 问题 但不需要紧张 我们还要进一步做辅助检查和心理测试来明确 好吗 患者 好 要做哪些检查呢 医生 需要做脑电图 甲功等进一步排除躯体疾病 并做汉密尔顿抑郁量表评 估你抑郁情绪的严重程度 您看可以吗 患者 好的 患者辅助检查结果出来 患者 医生 我的检查结果已经好了 有没有什么问题 期待的表情 医生 仔细看过你的检查结果 脑电图无明显异常 甲功正常 头颅磁共振无 异常发现 基本可以排除器质性疾病问题 那么我们基本上考虑为功能 性的疾病 主要是情绪的问题 解释病情 达成一致 解释病情 达成一致 24 项汉密尔顿抑郁量表结果 33 分 患者 将检查结果交给医生 医生 哦 我们来谈谈你的情况 结合 24 项汉密尔顿抑郁量表结果 我们得 出你的病情比较重 属于重度抑郁症 但可以治愈 你最后的诊断是 心境障碍 抑郁发作 患者 会住院很长时间吗 打断医生 担心的表情 医生 哦 你的抑郁虽然很重 但是你及时来治疗了 会很快好起来的 患者 哦 那我就放心了 谢谢医生 那我现在该如何办呢 医生 你现在要记住 第一 注意休息 避免过度劳累 精神紧张 补充营养 家属要 24 小时陪护 第二 我们首先要给予你药物治疗 其中抗抑郁药 物是最主要的药物 还有睡眠类药物 改善脑功能和记忆药物等等都可 以帮助你恢复健康 第三 观察你情绪改善程度和药物的副作用 第四 联合使用物理治疗 经颅磁刺激治疗 可以改善你的情绪与睡眠 脑功 能治疗仪 可以帮助改善你的脑功能 即注意力和记忆力等 你明白了 吗 记住了吗 能不能重复一遍听听 患者 重复医生的上述四点 医生 你的记忆还可以嘛 不是你感觉得那么差 还有什么不明白的地方吗 不要紧 说说看 鼓励的表情 患者 我的病情以后还会复发吗 医生 影响病情复发的因素很多 主要和遗传素质 治疗疗程和依从性