内镜治疗急性重症胰腺炎140例

1 内镜治疗急性重症胰腺炎140例 赖良 胡兵 641000 重庆医科大学附属内江医院普外科 赖良 四川大 学华西医院消化内镜中心 胡兵 摘要 目的目的 探讨内镜治疗急性重症胰腺炎的价值 方法方法 采用内镜乳 头括约肌切开术 EST 鼻胆管引流术 ENBD 或鼻胰管引流术 ENPD 治疗 急性重症胰腺炎140 例 按血淀粉酶恢复正常时间 腹痛症征消失时间 外科手 术率 病死率 并发症等指标评估疗效 结果结果 内镜组和对照组血淀粉酶恢复 正常时间分别为 3 2 1 5 d 和 6 6 1 2 d 外科手术率分别为0 7 1 140 和6 5 8 124 病死率分别为0 7 1 140 和7 3 9 124 并发症 发生率分别为3 6 5 140 和41 9 52 124 两组比较差异有显著性 P 值 0 05 结论结论 EST ENBD 或ENPD 提高急性重症胰腺炎疗效确切 可作为急 性重症胰腺炎的常规治疗手段 关键词 内镜 急性重症胰腺炎 EndoscopicEndoscopic treatmenttreatment inin acuteacute severesevere pancreatitispancreatitis LAI Liang HU Bing Department of General Surgery of NeiJiang hospital Atteched to ChongQing Medical University NeiJiang SiChuan 641000 China Abstract Abstract ObectiveObective To study the effect of endoscopic treatment in acute severe pancreatitis MethodsMethods Use of EST endoscopic sphincteropapillotomy and ENBD endoscopic naso biliary drainage or ENPD endoscopic nasopancreatic drainage to treat the acute severe pancreatitis ASP ResultsResults The recover time of blood diastase of the endoscopic therapy group and the contrast group was 3 2 1 5 days 6 6 1 2 days relatively p 0 001 the incidence of needing to be operated was 0 7 1 140 6 5 8 124 relatively p 0 05 mortality rate was 0 7 1 140 7 3 9 124 relatively p 0 01 the incidence of complication was 3 6 5 140 41 9 52 124 relatively p0 05 具有可比性 1 3 治疗方法 采用张圣道等 2 提出的 个体化治疗方案 入院后全部患者均禁食 胃 肠减压 预防休克 维持水 电解质 酸碱平衡 肠外营养支持及应用抗生素 抑制胰酶分泌等药物 内镜组加用EST ENBD 或ENPD 首先行十二指肠镜检 查 找到乳头 本组患者都有不同程度的乳头充血水肿糜烂 用弓状切开刀直接插 入并低压注入少量造影剂 明确切开刀进入胆管后 即行EST 切开长度平均约为 1 5 cm 弓形刀插管困难时 可用针式切开刀行预切开 本组病例均行括约肌切 开 用网篮清除胆管结石 取出结石112例 1 4 统计学方法 两组均数比较用t 检验 率的比较用 2检验 2 结果 两组血淀粉酶恢复正常时间 腹痛症状及体征消失时间 外科手术率 病死率及并发症 休克 消化道出血 胰性脑病 ARDS 胰腺脓肿等 发生率 比较见下表 n 血淀粉酶 腹痛症征 外科手术率 病死率 并发症率 正常时间 d 消失时间 d 内镜组 140 3 2 1 5 3 1 1 6 1 140 0 7 1 140 0 7 5 140 3 6 对照组 124 6 6 1 2 7 5 1 8 8 124 6 5 9 124 7 3 52 124 41 9 t值 20 43 20 87 2 56 2 78 7 56 P值 0 001 0 001 0 05 0 01 0 001 全部患者密切观察病情变化 内镜组无1例发生EST相关并发症 除1例因 ARDS死亡外 其余术后症状体征迅速减轻 无1例出现胰腺炎加重 3 讨论 胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因 当胆胰管汇合处远端由于结石 炎 症 蛔虫或胆管口括约肌痉挛等造成梗阻时 胆管内压力增高 胆汁通过共管 逆流入胰管 胰管压力增高 胰酶激活 腺泡细胞受损 引起急性胆源性胰腺 炎 暴饮暴食 酒精及胰腺疾病等引起的胰管梗阻是急性非胆源性胰腺炎的常 见病因 暴饮暴食及酒精可刺激十二指肠乳头导致水肿 Oddi 括约肌痉挛 同 时引起大量胰液分泌 胰液排泄受阻 胰管内压增高 引起腺泡破裂 胰酶激 3 活 自身消化 炎症失控 引发急性非胆源性胰腺炎 胰腺疾病如胰管结石 胰管狭窄 蛔虫 肿瘤等均可引起胰管阻塞 致胰管内高压 诱发急性非胆源 性胰腺炎 可见 无论胆源性胰腺炎或非胆源性胰腺炎 均有不同程度的胆胰管高压 非胆源性胰腺炎大多数都有十二指肠乳头水肿 狭窄等 本组未发现胆结石的 病例中 无一例外都有十二指肠乳头水肿 有动物实验发现返流胆汁经间质直接 刺激可引起胰腺微血管痉挛 产生以缺血为特征的胰腺循环障碍 继而造成及 加重胰腺炎的发生发展 并促使急性胰腺炎由轻型向重型发展 本组病例经内 镜减压后症状体征迅速减轻 无1例出现胰腺炎加重 由此可见 促使胆胰分流 解除胆胰管高压的对因治疗 在急性胰腺炎治疗中有极为的重要意义 EST ENBD 或ENPD 可作为急性重症胰腺炎甚至急性轻型胰腺炎的常规治疗手 段 我们认为无论什么原因引起的胰腺炎 只要一经确诊就应尽早进行内镜治 疗 Acosta等 3 认为壶腹部梗阻持续时间与胰腺炎的严重程度呈正比 24小 时内几乎所有的胰腺病变都是可逆的 24小时最常见的病变为胰腺水肿 24 48 小时最常见病变为出血 脂肪坏死 超过48小时为广泛出血坏死 Mergener等 4 主张在发病后24 72h内给予内镜干预治疗 Fan 5 等对照研究195例紧急 ERCP 死亡率及胆源性败血症等并发症明显低于保守治疗组 认为急性胰腺炎 的严重程度与胰管的压力及受阻时间长短呈正相关 Sontoh 6 发现只有约 12 9 的AP 最终发展为ASP 而且其中约一半病例是在发病48 小时后才开始出 现一个以上的重症指标 如休克 呼吸困难等 因此 促使胆胰分流 解除乳头 梗阻的EST ENBD 或ENPD 治疗应尽早实施 本组死亡1例因为入院时病程超过48 小时而发生ARDS抢救失败 对于争论较多的非胆源性胰腺炎我们认为仍应积极进行EST 因为1 急诊 情况下无法准确鉴别是否为胆源性 2 术前诊断为 非胆源性胰腺炎 患者 ERCP术中大都发现有胆管结石或微胆石存在 3 非胆原性胰腺炎常常伴有十二 指肠乳头水肿 狭窄导致胆胰管高压 胆汁逆流 EST ENBD是极积的对因治疗 4 EST损伤轻微 操作简便 利多敝少 本组治疗中一经确诊为急性重症胰腺 炎 无论是否为胆源性 均行EST ENBD减压 疗效明显 无一例发生EST相关并 发症 近年来 我们应用内镜技术 解除胆管末端梗阻 降低胆胰管内压 阻止胆胰 返流 取得了明显成效 避免了因实施大手术加重创伤 本组资料显示 遵循 个 体化治疗方案 的同时 使用EST ENBD 或ENPD 的内镜治疗 能使胰酶释放迅 速减少 症状体征迅速减轻 明显缩短病程 缩短了住院时间 明显降低了外科 手术率 病死率及并发症发生率 对照组死亡9例 其中有6例均是转外科手术后 死亡 内镜组死亡1例 说明内镜治疗明显优于内科综合治疗及外科手术治疗 我们总结的内镜治疗经验是 注意掌握禁忌症 有严重心肺功能障碍不能耐受内 镜检查者 或急性期十二指肠壁严重水肿内镜不能通过者 不宜作此治疗 同 时注意操作方法 严格掌握切开的范围 深度 及方向 由于急性期病人耐受 力差 操作力求简单 不作胰胆管高压造影 取石力求轻柔 对较大难取的结石不 作强行取石 防止胆胰管内壁损伤 加重炎症水肿 本组内镜取石112例 对难 取的结石均简单作鼻胆管引流 待病情稳定后再作二期取石 疗效满意 参 考 文 献 1 中华医学会消化病学分会胰腺病学组 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 胰 4 腺病学 2004 4 1 35 2 张圣道 张臣烈 杨毓兴 等 139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结 治疗观点的演变 中华外科杂志 1991 29 1 54 3 Acosta JM Rossi R Galli OM et al Early surgery for acute gallstone pancreatitis Evaluation of a systematic approach Surgery 1978 83 4 367 370 4 Mergener K Baillie J Endoscopic treatment for acute billiary pancreatitis J Gastroenterol Clin North Am 1999 28 4 601 613 5 Fan ST Lai FC Mok FP et al Eanly treetwent of aoute biliary pancrea