人人参与的合作医疗能否实现

陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 0 人人参与的合作医疗能否实现 人人参与的合作医疗能否实现 陈秋霖陈秋霖 北京大学中国经济研究中心 北京大学中国经济研究中心 100871 摘要摘要 为解决农村基本医疗卫生保障 中国开始了 二次合作医疗 的改革 但是至今参 与率并不高 问题仍没有解决 分析农村二次合作医疗推行不成功的原因有不同的观点 本文认为政府促成的 自愿参加 个人支付为主 合作医疗实质上是政府 确切地说是地 方政府 提供的垄断医疗保险 这种方式必然无法实现人人参与 因为不完全信息垄断医 疗保险市场 由于人们的疾病风险 风险态度 医疗习惯 就医可能不同而不存在混同均 衡 第二次全国卫生调查 的数据结果显示这些因素确实影响农户对合作医疗的选择 政 府加大农村卫生投入是解决目前中国农村基本医疗保障的必要和必然 关键词关键词 合作医疗 垄断保险市场 混同均衡 Is Full Participation of Medical Cooperation In China Feasible Abstract In order to guarantee the basic health care of the rural populations China has carried out the second Medical Cooperative System Reform But it spreads too slowly to reach the original goal There re different explanations on such a problem This paper thinks that this policy favored by the government under the principles of volunteer participation and private payment is actually a monopoly medicare In a monopoly medicare market with incomplete information no pooling equilibrium exists because people have different ill risks attitudes to risk customs on health care and probabilities to hospitalization So it can t lead to full participation theoretically The results of the Second National Health Survey show that these factors do affect the farmer s determinants In China it is necessary and indispensable for the government to pump fund into such a public area to solve this problem Key words Medical Cooperation monopoly insurance market pooling equilibrium 作者简介 陈秋霖 北京大学中国经济研究中心 CCER 2001级硕士研究生 已在 经济研究 发表学术论文 消费行为模型及其政策含义 2001年第3期 联系方式 qiulinch 010 62768463 2002 年 7 月 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 1 引引 言言 改革后的中国经济发生了很大的变化 被称为 中国的奇迹 林毅夫等 1999 良好的健康水平作为人力资本的一部分 对经济的增长起到了正面的作用 Grossman 1972 David 2001 中国的卫生状况和经济在整体上同步发展 见附表1 但是经济增 长或经济改革是否必然带来健康和卫生的发展 经济改革并不是提高了所有人的健康状况 还可能破坏公共卫生保障系统 Liu and Fei 1998 因此并不一定带来发展 Simon 1997 中国的经验证明健康卫生发展并不 自动跟随经济增长 中国的社会保障系统受到不公平性的困扰 尤其是农村医疗卫生保障 筹资和组织出现了严峻的问题 J Smith 1998 Liu and Eggleston 1999 健康水平的衰 退 卫生部门的低生产力最终将使经济增长消失 Adriaan and Muysken 2001 影响经 济的可持续发展 因此合适的卫生政策和有力的领导是卫生健康与经济同步发展 互相促 进的必要条件 也是经济持续发展的要求 中国改革开放前的 合作医疗 以其 低成本向大众提供卫生服务 而著称 WHO 1975 J Smith 1998 Bloom 1998 但随着农村经济改革的深入 这一系统逐渐瓦解 Carrin and Yang 1999 为解决农村基本卫生医疗保障 1994年中国开始 二次合作医 疗 改革 但是实施结果是参与率很低 农村医疗保障的资金筹集仍没有解决 1998年合 作医疗仅占受到一定医疗保障的农民的6 5 见附表2 预定的 2000年在农村多数地区 建立起各种形式的合作医疗制度 的目标并没有实现 一个在理论上完全有利于农民的保 障制度 根据健康保险的原理 最有经济效率的风险分担方式 莫过于在较大的投保人 群中 对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险 J Feldstein 1988 为什么 农民却不接受 本文赞成农村医疗保障改革所确立的实现人人都享有健康的目标 但是信息不完全 状态下 竞争和垄断的医疗保险不存在所有人购买同一保险合同的混同均衡 所以这种 自愿参加 个人支付为主 的实施方式最终无法实现人人参与或大多数人参与的目标 由此本文认为实现农村基本医疗保障 人人享有卫生保健 关于农村卫生改革与发展 的指导意见 2001 的规划目标 必须加大政府投入 本文第一节简要介绍农村二次合作 医疗改革的特点和对推行不成功的一些解释 第二节分析在垄断的医疗保险市场的均衡情 况及其影响因素 第三节利用第二次全国卫生调查的数据分析目前农村医疗系统是否受这 些因素影响 第四节分析说明实现人人享有卫生健康的目标必须进行政府投入 最后一节 指出了本文所建议方法的问题和全文简单的结论 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 2 一 一 二次农村合作医疗二次农村合作医疗 改革简介改革简介 上世纪 80 年代初 农村合作医疗逐渐解散 农村医疗服务供需矛盾日渐突出 到九 十年代 一方面病床使用率等指标显示供给相对过剩 另一方面医疗价格和费用快速上涨 医疗服务的可及性变化很大 Bloom 1998 农村存在很多 因病致贫 因病返贫 的现 象 同时从卫生投入和实际受到的服务看 城乡之间差距仍然非常大 见附表 1 1989 年第一次全国初级卫生保健试点工作会议讨论了 关于我国农村实现 2000 年 人人享有卫生保健 的规划目标 简称 规划目标 1990 年 规划目标 下发试点实 施 1993 年 中共中央在 关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定 简称 决 定 中提出 发展和完善农村合作医疗制度 1994 年开始试点并推广实施 1997 年 1 月 中国中央 国务院关于卫生改革与发展的决定 明确指出了农村卫生工作对农村工作的 关键作用 并提出要 积极妥善的发展和完善合作医疗体制 但 1998 年第二次国家卫生服务调查结果显示 全国农村居民中得到某种程度医疗保 障的人口只有 12 56 其中合作医疗的比重仅为 6 5 孟庆国 胡鞍钢 2002 由于 规划目标 不能实现 1998 年国务院行政部门提出 到 2000 年继续执行 规划目标 参照世界卫生组织 21 世纪人人享有卫生健康 策略 卫生部提出到 2010 年全国大多数 县实现与小康生活相适应的初级卫生保健目标的基本构想 决定 中指出二次合作医疗 要在政府的组织和领导下 坚持民办公助和自愿参 加的原则 筹资以个人投入为主 集体扶持 政府适当支持 目的是解决农村基本医疗 保障 根据这些文件的指导思想和推行实践 二次合作医疗可以归结为几个特征 1 卫生改革的目标是实现人人享有健康 因此合作医疗这一政府大力推广的改革 措施也希望能够尽可能多的那么参加 甚至像一次合作医疗那样基本人人参与 2 以自愿参加为实施原则 之所以二次合作医疗强调 自愿 的原则 一方面是 出于对农民选择的尊重 但更主要的原因是希望在目前农民收入不高的状况下 推行合作 医疗不要成为地方官员的 政绩工程 从而加重农民负担 3 保险费用支付以个人支付为主 在自愿参加原则下这是一个必然的选择 4 从一些推行较好地区的实施过程看 对同一合作范围内的农民统一对待 并没 对疾病风险等因素进行区别对待 保险方和被保险方的信息并不对称 因此这种自愿参加的合作医疗是政府促成的合作保险 实质上是政府 确切地说是 地方政府 提供的垄断医疗保险 正如上文所描述的那样 二次合作医疗推行并不顺利 对于农村二次合作医疗推行不 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 3 成功的原因分析有不同的观点 主要的观点是 1 集体所有制基础解体 这种观点从一次合作医疗时的运行条件出发 认为合作 医疗在市场改革后不可能生存 这种观点把需求和供给混为一谈 一次合作医疗时 集体 投资农村基层医疗保健设施从而改善供给 另一方面集体经济的分配制度决定了合作医疗 也解决医疗服务需求问题 集体经济解散了 导致这种供给方式缺乏了基础 然而 农村 集体经济组织的弱化导致了原有村级医疗卫生服务供给体系的解体 但是农民对基本医疗 卫生服务的需求没有消失 反而随着收入的增加而有所增强 朱玲 2000 所以合作医 疗作为一种保障方式存仍然具有存在的需求基础 2 农民观念落后 素质太低 确实 农村医疗卫生知识普及不够 农村信息不足 导致部分农民观念落后 从而给合作医疗推行带来障碍 但是随着传媒的发展 农村的信 息也越来越丰富 有些农村地区的信息条件足以让农民认识这个世界的变化 如果这是主 要原因 那就无法解释为什么还是有农民参加合作医疗 甚至参加商业保险 我们没有理 由怀疑农民的经济理性 1 既然人们已经在他们所允许的范围内做出了最优的选择 如果 发现个人的行为和社会的最后不符合时 要真正改变个人的行为就必须从改变限制个人选 择范围的外部条件着手 林毅夫 1994 解释对于不同的避险机制的不同选择 应该从 机制设计的角度分析 而不是仅从人的素质着手 3 农村 收入太低 无力为之 一定的收入水平确实是合作医疗能够开展好的一 个前提条件 医疗保障是需要资源的 Zona and Joan 2001 但这也不是目前无法成功推 行的关键因素 否则无法解释为什么收入比较高的地区同样没有实现目标 事实上 农村 社会保障总体来看中西部省份人均资金略高于很多东部省份 陆大道等 2000 如果收入是根本原因 那么意味着收入增加以后 自愿参加 个人支付 下的合作 医疗能够实现人人参与的目标 这样的状况能否出现 本文的观点是由于不完全信息状态 下垄断医疗保险市场不存在混同均衡 这种 自愿参加 个人支付为主 的方式最终无法 实现人人参与的目的 Rothschild 和Stiglitz 1976 证明在竞争的医疗保险市场如果保险方和被保险方信息 不对称 被保险方人群存在不同的疾病风险 那么不存在所有人订立同一保险合约的混同 均衡 因此医疗保险市场的逆向选择问题将导致医疗保险过低的覆盖率 使得卫生消费不 足以保护居民健康 Stiglitz 1977 证明即使是一个垄断保险市场 混同均衡也不存在 他 1 无论是 20 年前农民自发开始分田到户从而引起中国改革 还是现在农民对选举的关注 有调查表明 农民对选举的积极性远比工人和大学生高 都说明农民的经济理性 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 4 还指出在垄断市场 不仅疾病风险 任何造成需求曲线变动的因素 比如对待风险的态 度 都可能造成同样的结果 本文第二节将对一些可能的因素进行讨论 所以 从理论 上可以推断人人参与的目标是不可能通过自愿参加和个人支付为主的方式实现的 二 非完全信息垄断保险市场的均衡二 非完全信息垄断保险市场的均衡 类似于 R S 模型 市场上由保险机构和私人 风险规避 部门两部分组成 假设只 有一家保险机构 处于垄断地位 目的是最大化其利润 私人部门的消费者如果不生病 有收入W 如果生病则有收入W d 假设只有一种 疾病 生病的概率为p 如果个人参加医疗保险 需要交纳保险费 生病时获得保险公 司的赔付 因此参加医疗保险后不生病时的收入为W 生病时的收入为 W d 医疗保险合同可由 描述 本文模型不同于 R S 模型 的是d d0 M d0是生病时的固定损失 而M是消费者选择的医疗服务的所需支出 是消费者生病时就医的可能 0 1 0 表示不就医 1 表示肯定就医 用W1表 示不生病时的收入 W2表示生病时的收入 那么个人的期望效用可以描述为 1 21 WpUWUppV 其中 因为个人是风险规避的 个人的不同特征体现在疾病风险 医疗习0 0 UU 惯 以医疗服务选择表示 就医可能 风险态度 分别用pi M i i Ri表示 i H L H 表示高 L 表示低 若保险机构不只提供一种合约 则合约可以表示为 Ci i i i H L 参加医疗保险的期望效用为 1 0i iii i iiii ii i MdWUpWUpRMpV 不参加医疗保险的期望效用为 1 0 0 0 iiiiiiii MdWUpWUpRMpV 个人参加医疗保险的条件是 0 0 iiiiiii ii i RMpVRMpV 在一个垄断保险市场 均衡定义为 不存在其他合约可以使得任何一类参加 保险的个人可以获得更高的期望效用 不存在其他合约可以使垄断保险公司获得更 高的利润 市场出清 第一个就是激励相容条件 第二个可以推出在最优均衡处 垄断保险公司使得个人参加保险与不参加保险无差异 在非完全信息 个人知道自己的类型信息 而保险公司并不知道每个人的具体信息 的完全竞争保险市场 Rothschild 和 Stiglitz 证明如果疾病风险有差异 则不存在混同均衡 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 5 即不可能所有人都购买同一个保险合同 在垄断保险市场是否存在混同均衡 Stiglitz 1977 指出非完全信息垄断保险市场上 任何影响需求曲线的因素都可能造成不 存在混同均衡 为了便于分析 先考虑完全信息垄断市场的均衡情况 然后分析非完全信息的情况 分别讨论疾病风险 风险态度 医疗服务选择 就医可能对市场均衡的影响 首先考虑只有疾病风险不同的状况 假定M i M0 i 0 Ri R0 为常数 若 信息完全 保险市场不存在混同均衡 但实现一个分离均衡 即所有人都参加保险 不过 保险机构对不同疾病风险的人提供不同的合同以最大化其利润 若信息非完全 那么也不 存在混同均衡 高疾病风险的人和低疾病风险的人不会购买同一个合同 证明过程见附录 其次考虑风险态度不同 假定pi p0 M i M0 i 0 Stiglitz 1977 证明完 全信息状况 保险公司了解风险态度信息 那么保险公司对不同风险回避类型的消费者提 供不同的合同 达到分离均衡 若信息不完全 那么类似于附录 中的证明 可以得到 性质性质 1 要么只有高风险回避的人购买一种合同 要么所有人参加保险 但是不同风 险态度的人购买不同合同 接着考虑不同就医习惯的情形 即对相同的疾病 人们选择的治疗方法不同 从而 支出费用不同 假定pi p0 i 0 Ri R0 完全信息状况 得到分离均衡 所有人 都会参加保险机构对不同的人提供不同的合同 非完全信息时 类似于前面的证明可以得 到 性质性质 2 不存在选择高费用治疗的人和低费用治疗的人购买同一个保险合同的均衡 证明见附录 最后考虑不同就医可能的情形 生病时有的人更可能忍受病痛而不就医 有的人则 相反 假定pi p0 M i M0 Ri R0 此时 i的不同体现在 iM0的不同 相当于前面 M的不同 因此信息不完全时 同样可以得到 性质性质 3 不存在就医可能高的人和低的人购买同一个保险合同的均衡 总的来说 更回避风险的人 更愿意选择高医疗服务的人 更可能就医的人更可能 消费医疗服务 根据前面得到的三个性质 从最优化期望效用的角度分析可以得到 推论推论 非完全信息状况下 如果保险机构只提供一个保险合约 那么更回避风险的 人 更愿意选择高医疗服务的人 更可能就医的人更愿意购买医疗保险 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 6 三 农户对合作医疗选择的现实状况分析三 农户对合作医疗选择的现实状况分析 第二节说明在非完全信息的垄断保险市场 不仅疾病风险差异 就医可能性差异 医疗卫生习惯差异和风险态度差异的存在都导致保险市场不可能存在混同 因为这些差异 使得人们预期自己可能消费的医疗服务量不同 根据国家第二次卫生调查的数据 2 可以 看出四类农村中 3农户对合作医疗的选择确实受到这些因素的影响 也就是更可能消费医 疗服务和医疗产品的农户更愿意参加合作医疗 实证讨论中 对待风险的态度由健康的相对重要性衡量 医疗卫生习惯由对医疗服 务的选择来衡量 就医可能性由医疗服务的可及性衡量 医疗服务可及性指生病时就医的便利程度 用到最近医疗点的距离和到最近医疗点 需要的时间来衡量 如果距离很远 需要花费很多时间 那么患者更可能忍受一下病痛 因为就医要花费很大其他成本 如时间成本 从而家庭预期接受医疗服务的可能性就低 四类农村的情况 见附表 4 显示 从一类到四类 医疗服务的可及性越来越差 健康的相对重要性是指在家庭考虑各种支出决策时 健康 直接体现为消费医疗卫 生服务 的重要性 如果还有其他问题对当前家庭发展更为迫切 那么家庭决策就不会把 医疗作为第一位考虑 即使生病 那么就医的可能性也就下降 从四类农村贫困构成看 贫困原因中疾病造成的比例基本上也是逐渐下降 见附表 5 一类农村比四类农村就会更 多考虑这个因素 因而预期消费医疗服务的可能越大 具有不同医疗卫生习惯的人对不同种类医疗服务的选择不同 如果选择医疗服务的 观念比较新 更可能接受一些价格比较高的先进医疗服务 以农村妇女生产为例 见附表 6 一类农村的顺产比例最低 难产最低 剖腹产最高 人工流产最高 而四类农村的顺 产最高 难产最高 剖腹产最低 人工流产最低 这说明一类农村的妇女比较多选择价格 更高也更安全的医疗服务 剖腹产和人工流产的价格要比顺产和自然流产高 所以从医疗 卫生习惯角度看 一类农村的农户预期购买医疗服务的可能更大 以上分析从数据中推论一类四类农村预期消费医疗服务的可能性逐渐下降 从目前 农民实际接受医疗卫生服务的情况看 这些因素确实影响影响了农户就医行为 见附表 7 2 资料来源 第二次国家卫生服务调查主要结果的初步报告 1999 年全国卫生厅局长会议文件资料选 编 卫生部办公厅 1999 年 2 月 这次调查总共调查了全国家庭 56026 户 其中农村 39242 户 四类农 村依次为 9017 户 11655 户 13770 户 4800 户 调查人口总共 214009 人 其中农村 159460 人 四类 农村依次为 33757 人 48198 人 53689 人 23816 人 3四类农村具有明显的经济文化特征差异 见附表 3 5 一类农村经济状况最好 依次四类最差 户均收 入和年消费额递减 文盲及半文盲 贫困户的比例逐渐上升 就业人口的构成表明一类农村的产业结构更 现代化 而四类农村农业比重最大 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 7 从消费额上看 一类的医疗卫生支出是最高的 四类农村最低 从就诊病人未治疗的原因 看 交通不便 也就是可及性差 对四类农村农户的就医行为影响比较大 而一类农村就 不明显了 而经济困难对各类农村来讲 重要性也基本上逐渐上升 虽然有些变化 但是 从未住院占应住院这一指标看 四类农村未住院的比例最高 其中经济原因也最重要 医 疗习惯影响可以从上面分析农村妇女就医情况中看出 也可以从目前医疗保障制度构成中 看出 已有医疗保障和保险的农户比例一类农村也是最高 四类农村最低 按照第二节的理论推导和上述现实分析 可以推断一类农村参加合作医疗的意愿应 该更高 而四类农村则应该最低 事实上调查数据显示这个推理是正确的 附表 8 显示 从一类农村到四类农村 愿意参加的比例逐渐下降 不愿意的比例逐渐上升 愿意支付的 保险额也逐渐下降 一类农村农户几乎愿意支付四类农村的 2 倍 因此目前政策设计的合作医疗机制不可能实现人人参与 甚至是多数人参与的目标 怎样的机制设计才能够较好的解决这些问题 从而很好的实现农村基本医疗保障 四 如何才能建立人人参与农村合作医疗 四 如何才能建立人人参与农村合作医疗 要建立农村合作医疗系统 实现农民基本医疗保障 一种直观的方法是回到一次合 作医疗时那样供给和需求两方面的问题都由政府和集体来解决 这当然不可能 如果由农 民个人来承担保险费并要实现大多数人参加 就必须解决合作医疗中存在的这个类似逆向 选择的问题 理论上的方法主要有三种 一种是对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金 Selden 1999 也就是增加偿付的比例 另一种是用一项制度 比如法律规定人人参加 Altman and Culter and Zeckhauser 1998 还有一种就是采用 柠檬定价 也就是对提 供不同保险费率的不同服务 用类似拍卖的形式让消费者选择 Folland and Goodman and Stano 2001 第一种方法受到批评 因为它会导致消费者购买过度的保险导致过度的卫生支出 从而降低整个社会的福利 Feldstein M S 1973 而且这种方法的前提是要有很大的医疗 保障基金或者要求交纳更高的保险费 我国目前没有这样一个强大的基金 提高参保费的 要求只会使更多人不愿意参加医疗保险 第二种方法也是一般社会保险多采用的 就是强 制 如法律规定 每个家庭必须把收入的一部分先储蓄起来 以支付年老后的生活需要 Becker 1997 实质上是强制性储蓄 目前中国农村问题一直在强调减轻农民负担 前 方百计增加农民收入 说明农民收入还很低 是拿不出这部分钱来 储蓄 的 最后一种 方法完全是市场化的保险定价 也就是要求保险方对被保险人的一些可得信息进行甄别 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 8 比如医疗可及性等状况 这样做虽然从经济上讲是更有效率的 但是并不能实现人人参与 的目标 所以虽然信息甄别也是任何医疗保障实施中不可缺少的步骤 但是这种定价方式 并不适用我国于社会保障性质的村民合作医疗保险 因此如果政府不投入就很难解决保险市场上的逆向选择问题 但是 如果政府能够 增加对这部分的投入 或者建立一个相对大的基金 从而可以使用第一种方法激励农民参 加合作医疗 或者为农民建立医疗保障账户 结合农民自己投入部分 保证每个农民基本 健康保障 也限制可能出现的道德风险 而这笔基金的来源可以采取把现有的农村某项税 收 如农业税直接投入专项农村医疗保障基金的方式 建议增加政府投入的理由有三 首先首先 从理论角度看 居民基本健康卫生具有很大的外部性 因此基本医疗保障 尤其是公共卫生具有公共品性质 Feldstein 1988 医疗市场的信息不对称导致严重的市 场失灵 Strohmenger and Wambach 2000 必须依靠政府基金和供给 提供公平和有效 率的卫生服务是一项政治任务 Bloom 1998 卫生公平和医疗公平是政府追求的目标 尤其体现在其分布的公平上 Liua and Eggleston 1999 要使弱势群体 像穷困的农村人 口 城市失业人口 能够影响决策 转型经济中 财政权力逐渐分散 政府强调卫生部门的成本控制 使得公共卫生没 有足够的重视和优先权 这些国家政府在卫生部门的作用非常关键 因为医疗卫生保障网 络不可能由市场自动形成 Liu and Fei 1998 其次其次 从实践经验看 一次合作医疗时期 集体福利基金占整个集体基金的 30 90 平均为 50 而个人只交纳年收入的 0 5 2 Guy Carrin et al 1999 而我国的城镇职工医疗保障中 个人和用人单位的投入分别为职工工资的 2 和 6 而企 业投入的一部分进入统筹账户 事实上 宣传报道过的推行二次合作医疗的成功案例都具 有极高的补偿程度 期望的补偿额与所交保险费的比例比较高 山东省安丘市全市共筹集 合作医疗基金 819 万元 报销 811 万元 150 余人报销医药费 1000 元以上 95 以上的农 民参加农村合作医疗 人民日报 1998 12 2 第五版 近些年来 中国政府对卫生的投入有下降趋势 卫生总费用中个人投入部分逐年上 升 卫生事业费用占财政支出和科教文化支出的比例不断下降 公共卫生投入指标也有所 下降 见附表 10 这些从侧面说明我国对卫生医疗保障投入的下降 最后最后 从经济运行的角度看 我国有能力应也应该增加对农村卫生投入 1 附表 10 中可以看出 改革开放以来 我国各项税收总额不断上升 农业各税也逐年上升 但是农 业各税收入在总税收中的比重呈下降趋势 农业各税的重要程度也相应下降 以国际情况 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 9 来看 主要农产品生产国反而对农民直接补贴 4 2 受 赶超战略 的影响 我国城乡投入有差距 压抑了农村的发展 林毅夫 1999 附表 10 中数据表明农业各税收入占财政对农村投入的很大比重 且有上升趋势 说明其他财政收入来源用于农村投入的比重下降 农村的财政贡献与受到的财政投资不成 比例 农村的相对投资在下降 这会拉大城乡差距 3 虽然我国农村的医疗保健状况不如城市 但是目前农民所承担的卫生负担占收入 的比重却比城镇居民高 WHO 第 53 届卫生大会发表的 2000 年世界卫生报告 卫生系 统 改善绩效 对全球 191 个成员国国家卫生系统的绩效排名 中国在 财务负担公平性 指标上排名 188 位 这表明我国贫穷的人口担负的卫生负担占其收入的比例远高于富裕的 人口 而我国贫富差距的主要原因是城乡差距 占 75 所以 可以知道我国农民所承担 的卫生负担占收入的比重却比城镇居民高 五 结五 结 论论 但是 完全国家支付的医疗保障体系也会因为道德风险而遇到困难 这也是现在困 扰英国 澳大利亚等国医疗保障体系的主要问题 一项改革不能为以后留下太多的后遗症 所以在新的机制设计中还要考虑很多操作问题 所幸的是 保险领域已有一些方法来控制 这一问题 比如个人与政府共同支付 这些方法在中国城镇医疗保障体制改革中已经发挥 了明显的作用 尹力 任明辉 1999 2001 年 5 月国务院转发国务院体改办 卫生部等 5 部委做出了 关于农村卫生改革 与发展的指导意见 提出建立具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系 实行多 种形式的农民健康保障方法 使人人享有初级卫生保健 国家补助可以只是保障基本医疗 卫生服务 保证所有人都有一定的医疗保障 超出这种需求的人可以寻求商业医疗保险 总之 仅仅经济增长并不是健康卫生发展的充分条件 合理的卫生政策和卫生组织 的发展十分关键 在发展中国家 要使经济改革成功带来卫生健康的改善 需要强有力的 领导 要求国家能够在私人部门和公共部门以及全社会支付医疗卫生所需的资源 WHO 2001 中国农村卫生改革目前并没有很好解决农村基本医疗保障的筹资问题 虽然一些直 观的解释可以一定程度上说明这种状况 但更进一步观察这种政策设计的特点可以发现这 4事实上 中国可能是世界上唯一对农业和农民征收高额税收的国家 柯炳生 2002 而我国的农业税摊 到土地上约为每公顷 100 150 美元 同时 我国在粮棉流通过程中的补贴每年都有数百乃至上亿元 这 种补贴方式不能直接和完全实现对农民的补助 中国已经加入 WTO 开放农业领域后 这些补贴很可能 成为对外国农民的补助 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 10 种以 自愿参加 个人投入为主 原则下的合作保险方式 最终会因为不能解决医疗保 险市场固有的问题而无法成功 对于转型中的中国 政府加大卫生投入尤其是农村卫生投 入是解决农村基本医疗保障的必要和必然 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 11 参考文献 参考文献 Adriaan van Zona Joan Muysken Health and endogenous growth Journal of Health Economics vol 20 2001 169 185 Christopher J 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Licheng Zhang Shuo Ye Yidec Chen Jiaying Jiang Qicheng Zhang Zhaoyang Yu June Li Xuesheng The reform of the rural cooperative medical system in the People s Republic of China interim experience in 14 pilot Counties Social Science Medicine vol 48 1999 961 972 Paul J Feldstein Health care economics 3rd ed A Wiley Medical Publication 1988 R Strohmenger A Wambach Adverse selection and categorical discrimination in the health insurance markets the effects of genetic tests Journal of Health Economics vol 19 2000 197 218 Rothschild Michael and Stiglitz Joseph E Equilibrium in Competitive Insurance Markets Quarterly Journal of Economics November 1976 vol 90 4 Simon Szreter Economic growth Disruption Deprivation Disease and Death On the 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 12 Importance of the Politics of Public Heath for Development Population and develop review Vol 23 1997 Issue 4 Stiglitz J E Monopoly non linear pricing and imperfect information the insurance market Review of Economic Studies vol 44 1977 407 430 Thomas M Selden Premium subsidies for health insurance excessive coverage vs adverse selection Journal of Health Economics vol 18 1999 1709 725 WHO Macroeconomics and Health Investing in Health forEconomic Development Report of the Commission on Macroeconomics and Health 20 December 2001 World Health Organization United Nations Children s Fund 1975 Meeting basic health needs in developing countries alternative approaches World Health Organization Geneva Yuanli Liu Keqin Rao John Fei Economic transition and health transition comparing China and Russia Health Policy 44 1998 103 122 Yuanli Liu William C Hsiaoa Karen Eggleston Equity in health and health care the Chinese experience Social Science Medicine vol 49 1999 1349 1356 林毅夫 制度 技术和中国农业发展 上海三联书店 上海人民出版社 1994 林毅夫 蔡昉 李周 中国的奇迹 发展战略和经济改革 增订版 上海三联书店 上 海人民出版社 1999 朱玲 政府与农村基本医疗保健保障制度选择 中国社会科学 2000 4 陆大道等 1999 中国区域发展报告 商务印书馆 2000 孟庆国 胡鞍钢 清除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的优先战略 2002 尹力 任明辉 医疗保障体制改革 一场涉及生老病死的变革 广东经济出版社 1999 关于农村卫生改革与发展的指导意见 国务院体改办 卫生部等 5 部委 2001 年 5 月 中国卫生改革与发展战略高层研讨会专集 国家计委社会发展司 2000 6 北京 全国卫生工作会议文件资料汇编 卫生部办公厅 2002 2001 2000 1999 中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定 1997 年 1 月 15 日 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 13 附表 附表 资料来源 1 中国统计年鉴 历年 2 国卫生改革与发展战略高层研讨会专集 背景材料 3 全国卫生工作会议文件资料汇编 2002 2001 2000 1999 表表1 经济发展及卫生总费用状况 1990 2000 GDP 卫生总费用卫生总费用构成 人均卫生总费用 年份 名义值 亿元 增长率 上年 100 名义值 亿元 增长率 上年 100 政府 支出 社会 支出 个人 支出 城镇 元 农村 元 城镇与村比 农村 1 1978362411 7373 14 199018598 43 81384 6214 2624 9937 9537 06158 8238 814 09 199121662 59 11551 412 0522 7738 3938 85187 5645 064 16 199226651 914 11765 4713 820 7738 0941 14222 0154 664 06 199334560 513 11936 179 6719 6636 9343 41268 5867 633 97 19944667012 62085 177 719 1435 2445 62332 5686 313 85 199557494 992352 1212 816 9732 7650 27401 28 112 863 56 199666850 59 82809 9819 4716 1329 5554 31467 43 150 763 1 199773142 78 63303 1317 5515 4227 756 87537 85 177 913 02 199876967 17 83776 5214 3315 5526 6457 81595 27 193 913 07 199980422 87 14178 610 6515 325 559 2 2000894047 947641414 924 560 6 表表 2 1998 年城乡医疗保障体制构成 指标公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险 统筹医疗 合作医疗自费医疗其他形式 城市16 0122 915 783 271 422 7444 133 73 农村1 160 510 201 410 056 5087 442 73 表表 3 我国四类农村基本特征 农村 平均一类农村二类农村三类农村四类农村 户年均收入 元 77089788839965785551 年消费支出 元 55876775588749624422 文盲半文盲 24 9622 6120 3121 7945 51 就业人口职业构成 商业服务业3 286 163 272 520 78 产业工人4 1211 083 082 170 39 农林牧渔业人员85 4871 2687 0489 0495 22 其他7 1211 56 616 273 61 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 14 表表 4 中国医疗服务可及性情况 农村 城市 平均农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村 到最近医疗点距离 不足 1 公里77 5267 572 6178 8862 9643 29 5 公里以上0 784 30 751 435 2315 23 到最近医疗点需要的时间 10 分钟以内72 3767 1873 7376 3563 4143 4 30 分钟以上1 797 742 343 738 9524 13 表表 5 中国农村贫困及贫困构成状况 农村 城市 平均农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村 贫困户百分率 2 64 973 73 735 419 08 贫困原因构成 劳动力少21 1325 7330 5623 5622 5429 36 自然条件差1 7218 496 4810 8220 8330 96 自然灾害0 493 840 932 884 146 42 人为原因8 611 5610 199 6212 2713 3 疾病损伤13 2723 2825 9323 0827 3914 22 其他54 7917 125 9329 3312 845 73 表表 6 农村妇女妇产医疗服务选择情况 农村 城市 平均农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村 最后一次妊娠结局 顺产60 5485 9279 3284 7487 0991 83 助产 难产 1 983 471 644 62 465 35 剖腹产19 212 846 552 612 460 28 死胎死产0 230 430 30 630 080 85 自然流产1 511 481 931 251 70 99 人工流产16 535 8610 276 176 20 7 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 15 表表 7 四类农村农户实际健康状况和消费医疗行为 农村 城市 平均农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村 医疗卫生药品支出 元 568554490390 医疗保障制度构成 公费 劳保医疗44 71 873 111 42 560 34 医疗保险3 371 412 391 631 160 12 合作医疗2 746 522 213 241 621 83 自费医疗44 1387 4471 7993 1794 7781 49 其他形式3 732 730 340 520 2316 22 患病情况 两周患病率 18 7113 7713 4613 3215 3911 46 年慢性病患病率 20 0510 2710 839 3311 378 91 就诊情况 两周就诊率 16 1516 5216 0416 6218 3712 84 平均就诊次数1 721 81 761 841 821 67 就诊治疗占病人总数 49 9266 8267 6967 7465 5467 07 自我医疗占病人总数 43 6121 5322 9620 9322 2518 36 病人未就诊率50 0833 1332 3132 2634 4632 93 病人未治疗率6 4711 669 3611 3312 2114 57 未治疗的原因构成 自感病情轻43 9238 3544 439 337 8232 9 经济困难32 1437 5131 4733 6841 7939 56 交通不便3 715 62 373 794 8912 38 太花时间0 261 750 431 170 186 84 态度不好1 540 840 650 131 111 48 无有效治疗9 09910 5614 627 013 7 其他9 356 9410 137 317 23 14 住院情况 年住院率 4 843 083 532 812 893 4 未住院占应住院 29 4635 5431 3435 8634 1542 58 陈秋霖 人人参与的合作医疗能否实现 16 表表 8 农民对合作医疗的意愿接受情况 农村平均一类农村二类农村三类农村四类农村 是否