科室医院感染管理考核标准课案

1 科室医院感染管理考核标准科室医院感染管理考核标准 项项 目目质量标准质量标准标准分标准分扣分细则扣分细则 无菌包归类 按灭菌日期依次排列 关闭严密21 分 项 外包装完整 清洁 无破损 日期标注清晰 在有效期内 21 分 项 镊子筒启用后注明日期 时间 签名 在有效期内21 分 项 储槽筒 无菌包开启后注明日期 时间 签名 在有效期内31 分 项 无菌物品规范放置 标记明显 专柜保存 柜内清洁21 分 项 无菌液开启后应注明日期 时间 签名21 分 项 启封抽吸的溶媒液 青霉素皮试液有效期在 24 小时内 21 分 项 胰岛素放冰箱 开启后有效期为 1 个月21 分 项 无菌无菌 物品物品 无菌无菌 溶液溶液 无菌无菌 技术技术 2020 分分 严格执行无菌技术操作原则 无违规33 分 项 有消毒灭菌监测制度 并落实 21 分 项 浸泡容器清洁 加盖 标识清晰21 分 项 物品浸泡时间 浓度 方法正确21 分 项 止血带一人一根 消毒方法正确 20 5 分 项 物品物品 消毒消毒 灭菌灭菌 1010 分分 护士熟悉各类物品的消毒方法 消毒液名称 浓度 配置 21 分 项 工作人员了解标准防护的主要内容 2 1 分 项 工作人员掌握隔离技术 合理使用各类防护用品 2 1 分 项 工作人员掌握洗手指征 执行手卫生 4 1 分 项 标标 准准 防防 护护 1010 分分 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 2 1 分 项 一次性物品处理符合要求 21 分 项 医疗废物分类放置 有标识 11 分 项 医用废弃物不与生活垃圾混放 22 分 项 使用后锐器物必须置放于专用利器盒中 针尖 刀片等 21 分 项 传染性废物双层垃圾袋 并注明 传染性 字样 11 分 项 废废 物物 处处 理理 1010 分分 包装 封口 标识贴 交接 存放等环节规范 2 1 分 项 科室建立医院感染管理小组及职责 1 1 分 项 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1 1 分 项 本科室预防 控制医院感染知识的培训每季度一次 有记录 年参加院感知识培训人数 全科总人数的 2 3 2 1 分 项 组织组织 制度制度 建设建设 5 5 分分 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 1 1 分 项 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科 暴发病例及时报告 医院感染发病率 依专业特点而定 感感 染染 病病 例例 管管 医院感染漏报率 5 标准分 10 分 查看病例 记录 一项不 合要求扣 1 分 感染率每 超 1 扣 0 5 分 漏报率 5 每漏报 1 例扣 0 5 分 2 理理 1010 分分 医院感染病原学检测送检率 80 暴发病例瞒报扣 2 分 病 原学监测送检率 80 每低 1 扣 0 5 分 一床一巾湿性扫床 40 5 分 项 一桌一巾湿性擦桌子 40 5 分 项 污被 污物入袋放置 不落地41 分 项 出院病人床单终末处理符合要求51 分 项 床床 单单 元元 2020 分分床边隔离有标记 用过的器械 物品进行特殊消毒处理 33 分 项 无菌物和非无菌物分别放置 符合要求41 分 项 治疗室整洁 区域符合规范 物品定点定位 31 分 项 治疗车清洁 规范 31 分 项 治疗室消毒符合要求31 分 项 治治 疗疗 室室 1515 分分治疗室拖把专用 有标识22 分 项 考核者 考核日期 得分 3 门诊门诊消毒隔离质量考核标准消毒隔离质量考核标准 项项 目目质量标准质量标准 标准标准 分分 扣分细扣分细 则则 无菌包归类 按灭菌日期依次排列 关闭严密21 分 项 外包装完整 清洁 无破损 日期标注清晰 在有效期内 21 分 项 镊子筒启用后注明日期 时间 签名 在有效期内21 分 项 储槽筒 无菌包开启后注明日期 时间 签名 在有效期内 31 分 项 无菌物品规范放置 标记明显 专柜保存 柜内清洁21 分 项 无菌液开启后应注明日期 时间 签名21 分 项 启封抽吸的溶媒液 青霉素皮试液有效期在 24 小时内 21 分 项 无菌无菌 物品物品 溶液溶液 技术技术 2020 分分 严格执行无菌技术操作原则 无违规21 分 项 有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容 21 分 项 浸泡容器清洁 加盖 标识清晰21 分 项 物品浸泡时间 浓度 方法正确21 分 项 需达到消毒的物品 一用一消毒 需达到灭菌的物品 一用一灭菌 消 毒 灭菌方法正确 20 5 分 项 熟悉各类物品的消毒方法 消毒液名称 浓度 配置 21 分 项 物品物品 消毒消毒 灭菌灭菌 1010 分分 传染病人用过的器械物品按规定消毒处理 工作人员了解标准防护的主要内容 2 1 分 项 工作人员掌握隔离技术 合理使用各类防护用品 2 1 分 项 工作人员掌握洗手指征 执行手卫生 4 1 分 项 标标 准准 防防 护护 1010 分分 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 2 1 分 项 一次性物品处理符合要求 21 分 项 医疗废物分类放置 有标识 11 分 项 医用废弃物不与生活垃圾混放 22 分 项 使用后锐器物必须置放于专用利器盒中 针尖 刀片等 21 分 项 废废 物物 处处 理理 1010 分分传染性废物双层垃圾袋 并注明 传染性 字样 11 分 项 考核者 考核日期 得分 4 手术室医院感染管理考核标准手术室医院感染管理考核标准 项项 目目质质 量量 标标 准准扣分细则扣分细则 器械包重量 7KG 敷料包重量 5KG6 分 2 分 项 器械包大小 预真空 30cm 30cm 50cm 下排气 30cm 30cm 25cm 2 分 项 手术包包布一用一洗 外观清洁 无血迹 无破损1 分 项 手术器械采用闭合式包装方法 双层包装并使用专用胶带2 分 项 无菌包外面有化学指示带 包内有灭菌指示卡 标识注明物品名 称等 并具有追溯性 2 分 项 手术包内物品齐全 器械性能良好 排列有序 无血迹 锈斑2 分 项 手术包按灭菌有效期排列 无过期包2 分 项 快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法2 分 项 过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次2 分 项 手手 术术 包包 40 分分 外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求3 分 项 手术安排合理 先无菌手术 后污染手术5 分 项 特殊感染手术安排在固定的手术间进行 终末处理正确10 分 定期对手术间空气 物表 医务人员手 无菌物品 腔镜器械进 行细菌培养并记录 2 分 项 需达到消毒的物品 一用一消毒 需达到灭菌的物品 一用一灭 菌 消毒 灭菌方法正确 5 分 无菌物品与非无菌物品应分开放置 无过期物品3 分 项 医疗垃圾与生活垃圾不混放 使用后锐器物必须置放于专用利器 盒中 针尖 刀片等 3 分 项 高档植入物管理符合要求6 分 项 消消 毒毒 隔隔 离离 55 分分 消毒灭菌包达到灭菌效果 有质量追溯标记 5 分 项 科室建立医院感染管理小组及职责 1 分 项 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1 分 项 本科室预防 控制医院感染知识的培训每季度一次 有记录 年参加院感知识培训人数 全科总人数的 2 3 2 分 项 组织组织 制度制度 建设建设 5 5 分分 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 1 分 项 考核者 考核日期 得分 5 消毒供应中心 室 医院感染管理考核标准消毒供应中心 室 医院感染管理考核标准 项项 目目质质 量量 标标 准准标准分标准分扣分细则扣分细则 器械 器具和物品清洗质量监测 目测或带电源放大镜检查51 分 项 清洗消毒剂及其质量 每批次物理参数及运转情况 并有记录51 分 项 定期监测消毒剂浓度并有记录51 分 项 灭菌质量监测 每锅次需进行工艺监测 化学监测 并有记录51 分 项 压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 B D 测试 并有记录51 分 项 生物监测 高压灭菌 应每周监测一次 并有记录42 分 项 环氧乙烷应每灭菌批次生物监测一次并有记录 低温等离子灭菌每天生 物监测 1 次并有记录 31 分 项 植入物每批次必须进行生物监测 合格后放行32 分 项 新锅安装 移位和大修后生物监测连续 3 次 合格后方可使用55 分 项 物品灭菌不合格要有招回制度并记录55 分 项 质质 量量 监监 测测 50 分分 高 低温消毒锅定期进行安全 保养维护 并有记录52 分 项 每日进行紫外线消毒 并有记录 定期进行空气培养52 分 项 定期进行工作人员手培养52 分 项 定期进行物体表面培养102 分 项 定期进行无菌物品细菌监测102 分 项 定期进行化学灭菌剂生物监测102 分 项 环环 境境 卫卫 生生 监监 测测 45 分分 医疗废物按照 医疗废物管理条例 规定进行处理55 分 项 科室建立医院感染管理小组及职责 1 1 分 项 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1 1 分 项 本科室预防 控制医院感染知识的培训每季度一次 有记录 年参加院感知识培训人数 全科总人数的 2 3 2 1 分 项 组织组织 制度制度 建设建设 5 5 分分 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 1 1 分 项 考核者 考核日期 得分 6 口腔科医院感染考核标准口腔科医院感染考核标准 100 分 分 遵照执行卫生部制定的 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范 的有关规定 一 基本要求一 基本要求 一 掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识 遵循标准预防的原则 严格遵守有关的规章制度 1010 分 分 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 科室内预防 控制医院感染知识的培训 每季度一次 有记录 年参加院感知识培训人数 全科总人数的 2 3 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识 遵循标准预防的原则 严格遵守有关的规章制度 二 根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点 选择适宜的消毒或者灭菌 方法 并遵循以下原则 3030 分 分 1 进入病人口腔内的所有诊疗器械 必须达到 一人一用一消毒或者灭菌 的要求 2 凡接触病人伤口 血液 破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊 疗器械 包括牙科手机 车针 根管治疗器械 拔牙器械 手术治疗器械 牙周 治疗器械 敷料等 使用前必须达到灭菌 3 接触病人完整粘膜 皮肤的口腔诊疗器械 包括口镜 探针 牙科镊子 等口腔检查器械 各类用于辅助治疗的物理测量仪器 印模托盘 漱口杯等 使 用前必须消毒 4 凡接触病人体液 血液的修复 正畸模型等物品 送技工室操作前必须 消毒 5 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁 消毒 遇污染应及时清洁 消毒 6 对口腔诊疗器械进行清洗 消毒或者灭菌的工作人员 在操作过程中应 当做好个人防护工作 7 三 医务人员进行口腔诊疗操作时 应当戴口罩 帽子 可能出现病人 血液 体液喷溅时 应当戴护目镜 每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消 毒 1010 分 分 医务人员戴手套操作时 每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消 毒 四 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照 医疗废物管理条例 及 有关法规 规章的规定进行处理 5 5 分 分 医疗垃圾与生活垃圾不混放 使用后锐器物必须置放于专用利器盒中 针尖 刀片等 严格执行 医疗废物管理条例 合法处置医疗废物 五 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗 消毒区域应当分开 布局合理 能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗 消毒工作的基本需要 5 5 分 分 二 消毒工作程序及要点 二 消毒工作程序及要点 3030 分 分 一 口腔诊疗器械消毒工作包括清洗 器械维护与保养 消毒或者灭菌 贮存等工作程序 二 口腔诊疗器械清洗工作要点是 1 口腔诊疗器械使用后 及时用流动水彻底清洗 采用手工刷洗或者使用 机械清洗设备进行清洗 2 可使用加酶洗液清洗 再用流动水冲洗干净 对结构复杂 缝隙多的器 械 采用超声清洗 3 清洗后的器械应擦干或者采用机械设备烘干 三 口腔诊疗器械清洗后 应当对口腔器械进行维护和保养 对牙科手机 和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂 并检查器械的使用性能 四 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装 并在包 装外注明消毒日期 有效期 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械 可不封袋包装 裸露灭菌后存放于 无菌容器中备用 一经打开使用 有效期不得超过 4 小时 五 牙科手机和耐湿热 需要灭菌的口腔诊疗器械 首选压力蒸汽灭菌的 方法进行灭菌 或者采用环氧乙烷 等离子体等其他灭菌方法进行灭菌 对不耐热 能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒 或者灭菌 在器械使用前 应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净 8 六 每次治疗开始前和结束后及时踩脚踏闸冲洗管腔 30 秒 减少回吸污 染 七 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁 每日对口腔诊疗 清洗 消毒区 域进行清洁 消毒 每日定时通风或者进行空气净化 对可能造成污染的诊疗环 境表面及时进行清洁 消毒处理 每周对环境进行一次彻底的清洁 消毒 三 消毒与灭菌效果监测 三 消毒与灭菌效果监测 1010 分 分 一 口腔科应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测 确保消毒 灭菌合格 灭菌效果监测采用工艺监测 化学监测和生物监测 工艺监测包括灭菌物品 洗涤 包装质量合格 灭菌物品放置灭菌器的方法合格 灭菌器的仪表运行正常 灭菌器的运行程序正常 二 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前 应当确定设备灭菌操作程 序 灭菌物品包装形式和灭菌物品重量 进行生物监测合格后 方可投入使用 灭菌设备常规使用条件下 至少每月进行一次生物监测