禹谟镇卫生院--医院感染管理考核细则

医院感染管理考核细则医院感染管理考核细则 编号项目内容评分方法扣分标准备注 01 医院 感染管理 组织和规 章制度 科室内建立医 院感染管理质量控 制小组 并设立医 生 护士各一名作 为全院医院感染管 理网络的兼职管理 员 兼职管理员为 小组成员 1 应建立由科主任护士长为组长 秘书 的医院感染管理质量控制小组 2 设立兼职管理员科室将名单报到医院 感染管理科备案 3 兼职管理员应参加业务学习等活动并 在本科室进行相关知识教育 有记录 1 2 两项中一项做不到扣一分 3月31日之后仍未做到扣5分且扣款50 元 3 兼职管理员一人次未参加年 度要求参加的各项相关业务学习活动 扣2分 累计扣分6分以上扣款50元 科室讲座缺一次记录扣0 5分 医院感染管理 质量控制小组成员 应熟悉医院感染管 每月抽查3人进行考试 包括笔试和现 场操作 了解科室工作人员对感染管理有关 1人次不合格扣1分 同科室累计 7人次以上考核不合格扣款50元 扣5 理各类法律法规规 章制度 制度及操作的熟悉状况 分 不参加考试按不合格对待 健全医院感染 分类教育与培训制 度 新职工岗前培 训不得少于3学时 在职医务人员每年 不少于4学时 2分 继教学分 1 查阅教办的新职工岗前培训记录核对 是否参加培训 2 核对继教登记本是否取得了相应的学 分 缺1人学分扣0 5分 02 医院 感染管理 知识继续 教育 认真学习并实 施医务人员职业安 全制度及重要感染 的职业暴露防护知 识及措施 每月抽查3人进行考试 考核是否了解职 业安全尤其是感染性疾病的暴露防护措施 1 是否了解预防接种 2 是否知道接触 血液或体液的 标准预防措施 3 是否知道 呼吸道传染病预防中个人防护用品如眼罩 口 1人次不合格扣1分 不参加考试 按不合格对待 罩 手套 隔离衣的正确用法 4 是否具有 充足个人防护用品 5 是否了解暴露后预防 的措施以及药物使用方法 包括 HIV 暴露后 基本方案的用药 HBV 暴露后所需的 HBIG 6 其他如化学损伤 射线暴露等防护措施 流程 熟悉医院感染 病例的发现 确认 和报告的程序 按照 医院感染诊断标准 判定医院感染 病例 确诊病例及时上报 抽查医护人员相关知识 1人次 不合格扣1分 疑似医院感染 病例的处置程序以 及病历完善 对于出现发热等可能由感染引发的症状的 病例需认真分析原因并做相关辅助检查明确或 排除诊断 不认真分析及相关辅助检查不完 善1例扣1分 不进行分析1例扣2分 按规定及时报1 由感染管理科对出院病历和运行病历医院感染病历迟报7日以内扣1分 7日以上扣2分 在出院病例中发现应 告医院感染病例进行抽查以便于及时发现迟报 漏报 2 确诊的医院感染病例于24小时内由管 床医师报告医院感染管理科并详细填写报告卡 法定节假日可顺延 由传染病引发的医院感染 应按照传染病报告时限及时报告 法定节假日 报告总值班 由总值班通知区防疫站和感染管 理科进行相应处理 报未报的病例按漏报处理 扣5分并 扣款50元 传染病超出时限报告则为 迟报 扣1分 本院自查时超过7日以 上未报病例扣2分并扣款50元 上级 部门检查发现的未报告病例视为漏报 病例 扣5分并视情节扣款100元以上 环境微生物检 测达标 由细菌室进行环境微生物检测超标一次扣1分 连续检测仍然 超标扣2分 每月扣分不超过3分 03 落实 医院感染 管理相关 规定 各科室以及重 点科室医院感染管 理 参照 医院感染管理规范 未出新的医 院感染管理指南之前暂仍参照该规范 医院 感染管理办法 消毒技术规范 内窥镜清 洗消毒技术规范 等法规执行 1项违规扣1分 认真执行消毒 隔离相关操作 由护理部 医务处 医院感染管理科共同 监督 违规1次扣1分 弄虚作假者视情 节扣2 10分 扣款200元 2000元 04 医疗 废弃物管 理 认真执行医疗 废弃物分类管理办 法 做好医疗废弃 物分类回收工作 由总务处 基建处 感染管理科共同监督违反规定1次扣1分 05 医院 感染管理 工作配合 度 积极配合医院 感染管理科做好医 院感染管理工作 不断改进工作 对医院感染管理科提出的意见认真组织学 习 整改 同一事件累计2次笔