狂犬病疫苗、免疫球蛋白使用知情同意书(2011版)_第1页
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狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 狂犬病人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病 主要由携带狂犬病病毒的犬 猫等动物咬 伤所致 当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤 抓伤及舔舐伤口或粘膜后 其唾液所含病毒 经伤口或粘膜进入人体 一旦引起发病 病死率达 100 被可疑动物咬伤后 立即正确地处理伤口 根据需要注射抗狂犬病血清 狂犬病人免 疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗 则能大大减少发病的风险 抗狂犬病血 清 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒 可立即起效 狂犬病疫苗接种后可刺 激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体 为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 狂犬病人免疫球蛋白 在您使用之前我们将有关信息告知于您 您可以根据自己的具体 情况决定是否使用 分分级级接触方式接触方式 暴露暴露 程度程度 医医师师建建议议 在相 在相应应分分级级打打钩钩 患者患者 监护监护人人员员意意见见 在相 在相应栏应栏目划勾 目划勾 I 级 符合以下情况之一者 1 接触或喂养动物 2 完好的皮肤被舔 无不需处置同意 不同意 II 级 符合以下情况之一者 1 裸露的皮肤被轻咬 2 无出血的轻微抓伤 或擦伤 轻度 1 处理伤口 2 接种狂犬病疫苗同意 不同意 III 级 符合以下情况之一者 1 单处或多处贯穿性皮 肤咬伤或抓伤 2 破损皮肤被舔 3 开放性伤口或粘膜被 污染 严重 1 处理伤口 2 注射狂犬病被动免 疫制剂 抗狂犬病 血清 狂犬病人免 疫球蛋白 3 注射狂犬病疫苗 同意 不同意 同意 不同意 不良反不良反应应 狂犬病疫苗 个别人接种后可产生不同程度的不良反应 如 注射部位局部反应 疼 痛 红肿 硬结等 皮疹和荨麻疹等过敏反应 发热或全身不适等全身反应 抗狂犬病血清 个别人注射后可能出现血清病 皮疹 荨麻疹 甚至过敏性休克等异 常反应 狂犬病人免疫球蛋白 一般无不良反应 少数人有红肿 疼痛感 无需特殊处理可自 行恢复 注意事注意事项项 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费 自愿接 种疫苗 接种后留观 30 分钟 如出现轻微反应 一般不需特殊处理 特殊情况可电话咨 询接种单位 必要时可赴医院诊治 狂犬病被狂犬病被动动免疫制免疫制剂剂使用使用 抗狂犬病血清 抗狂犬病血清 狂犬病人免疫球蛋白 狂犬病人免疫球蛋白 患者姓名性别年龄体重 KG使用支数厂家批号注射日期 请在使用的被动免疫制剂上打钩 狂犬病疫苗接种卡狂犬病疫苗接种卡 五五针针法法 2 1 1 方案方案 患 者 姓 名 针次 第 1 针 0 天 第 2 针 3 天 第 3 针 7 天 第 4 针 14 天 第 5 针 28 天 第 1 针 0 天 第 2 针 7 天 第 3 针 21 天 程序接种日 期 实际接种日 期 备注 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗 以上告知内容本人已经详细阅读 同意医师建议 受种者 或监护人
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