经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术

英文参考英文参考 Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty PBAV 返回返回 概述概述 目前认为二叶式主动脉瓣为最多见的先天性畸形 成人主动脉瓣狭窄中 50 为此 种类型 而风湿性主动脉瓣狭窄占第二位 以上均以男性多见 经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty P BAV 已成为治疗先天性主动脉瓣狭窄的首选方法 但是一般而言 只有当左心室流出 道梗阻较严重 休息时跨瓣压差 8 67 9 33kPa 即大于 65 70mmHg 或伴有左 心功能不全 心绞痛 晕厥或严重黑蒙等时 才酌情进行外科或介入性治疗 返回返回 操作名称操作名称 经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 返回返回 别名别名 PBAV 术 返回返回 适应适应证证 1 有下列一条者可行经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 1 休息状态时收缩期主动脉瓣跨瓣压差 8 67 9 33kPa 65 70mmHg 2 收缩期跨瓣压差 6 67 8 67kPa 50 65mmHg 同时伴有严重的临床 症状 左心衰 返回返回 禁忌证禁忌证 1 主动脉瓣狭窄 合并中 重度主动脉瓣反流者 2 心导管禁忌证者 例如 严重肝肾损害 全身严重疾病 碘过敏 有出血倾向 急性炎症 风湿活动等 3 伴有严重冠状动脉疾患者 返回返回 准备准备 1 一般检查 1 肝功能 肾功能 血清肌酐在 3mg dl 265 mol L 以上则造影剂排泄速度 减半 血生化钾 钠 氯 血尿常规 风湿活动的指标等 2 出凝血时间及血型 3 超声心动图 X 线胸片 心电图 心肌核素造影等 2 术前特殊处理 1 对心功能在 级者 应作相应处理使患者症状改善后 再进行 PBAV 术 2 术前应做经食管超声心动图检查以排除左心房血栓的存在并复测瓣口面积 3 术前虽经超声心动图已除外左心房血栓者 若有下列条件之一 仍要抗凝治 疗 近期有动脉栓塞 需抗凝 华法林 治疗 6 周以上 左心房扩大大于 60mm 者 并长期房颤 术前应抗凝 2 周以上 方法 口服抗凝剂华法林片 使凝血酶原时原时间达正常对照的 1 5 2 0 倍 或 用肝素注射液 3000 5000U 每日 2 次 连续 2 周 静脉滴注 注意术前 3 天停用口 服抗凝药物 查凝血酶原时原时间 调整正常范围 为防止新鲜血栓出现 停药后每日 仍给肝素 3000 5000U 维持到手术之日 4 有肺栓塞史者 应抗凝治疗 并且应作超声心动图排除右心系统无血栓后 再行 PBAV 术较为安全 5 主动脉瓣狭窄若伴有心绞痛 心电图有缺血样改变或年龄大于 45 岁者 最 好应行冠状动脉造影检查 6 术前应向家属及患者交待病情 并向家属介绍手术中可能发生的意外及并发 症 取得家属的理解 同意后并签字 返回返回 方法方法 1 主动脉瓣口和瓣环大小的测量 1 二维超声心动图测定瓣环直径 图 1 2 心脏内超声直接测定主动脉瓣口面积 Foster 等采用心脏内超声心动图求积 法可准确测量狭窄的主动脉瓣口面积 2 心导管检查法或左心室造影测定主动脉瓣环直径 或利用 Gorlin 公式计算主动 脉瓣口的面积 3 球囊大小的选择 1 单球囊大小的选择 依主动脉瓣环的大小选择合适的球囊 所用球囊的直径 等于或小于主动脉瓣环直径 1 2mm 正常成人主动脉瓣环直径约 18 25mm 多数 人报告用直径为 18mm 20mm 或 23mm 的单球囊可获得成功 也有人先用 15mm 直 径的球囊扩张 以后渐增加球囊直径至扩张满意为止 或先用 20mm 直径的球囊扩张 若不满意 再用 23mm 球囊扩张 2 双球囊大小的选择 一般选用两个相同大小的球囊直径之和等于主动脉瓣环 直径的 1 2 1 3 倍 有人报告主动脉瓣环直径大于 18mm 时 采用双球囊技术 以减 少对血管的损伤 目前多采用直径为 18 23mm 长度为 5 5mm 的球囊 6 操作程序及要点 PBAV 术分顺行法与逆行法两种 两种方法所获结果大体相同 以后者较多用 1 逆行经皮球囊主动脉瓣成形术 球囊导管可经右股动脉或桡动脉插入 前者 较多用 或经皮插入法或切开支动脉插入 前者较方便 多用之 麻醉 消毒与左心导管术相同 穿刺一侧股动脉 插入带瓣血管鞘 经血管鞘插入普通端孔型导管 送达升主动 脉和左心室 分别测压力及瓣环直径 再经导管送入 0 097cm 的 260cm 导引钢丝至左 心室 退出导管 保存导引钢丝在左心室内 采用手法操作 使导引钢丝顶端在左心室 内形成一个较大的猪尾样弧形圈 拔出穿刺鞘 沿导引钢丝送入球囊导管达左心室 要 紧的是送推球囊导管过程中 导引钢丝应始终保持在左心室内 如果确定球囊已经骑跨 在主动脉瓣上 可用 50ml 注射器 向球囊内快速注入稀释造影剂 1 2 稀释 注入 的量要适当 为的是使球囊内压达 303 98kPa 左右 多数人主张 先用大注射器慢慢 注入造影剂 使球囊部分充盈 再用小注射器快速注入造影剂 使球囊迅速完全充盈 直到 腰部 消失 而后将球囊退到升主动脉 回抽囊内造影剂 使血压与心率恢复至原 来水平 如此操作 反复进行 3 4 次 即可退出球囊导管 仍将导引钢丝保留在左心 室内 再沿导引钢丝送入普通心导管 测定升主动脉和左心室内压力 依主动脉跨瓣压 差的变化 决定是否需要更换再大点的球囊或双球囊进行扩张 如判定为疗效满意 即 可退出导丝 术后处理同于一般左心导管术 球囊充盈时间 依具体情况而定 有的患者当球囊位于主动脉瓣口充盈时 则血 压降低 或显著下降 对此类患者充盈时间仅需数秒钟 以免引起严重后果 但充盈时 间过短则扩张效果不好 但最佳时间尚无定论 2 顺行经皮球囊主动脉瓣成形术 穿刺经皮到达右股静脉 送入心房间隔穿刺 针和穿刺鞘 穿刺心房间隔 见经皮球囊二尖瓣成形术 确认房间隔穿刺成功后 退 出穿刺针 通过心房间隔穿刺鞘将端孔型球囊漂浮导管送入左心房 穿过二尖瓣口 经 左心室送抵升主动脉 在导管经过二尖瓣口之前 应向球囊内注入气体 避免导管滑入 腱索之间 再经球囊漂浮导管将长 260cm 粗细为 0 076cm 的导引钢丝送抵升主动脉 再退出球囊漂浮导管 沿导引钢丝送进 8mm 球囊扩张管 扩大房间隔穿孔然后再退出 来 再一次经导引钢丝将主动脉球囊扩张管经左心房 二尖瓣口 左心室 主动脉瓣口 对主动脉瓣进行扩张 扩张满意 成功 后 拔除导管和导引钢丝 术后处理同右心 导管术 返回返回 注意事项注意事项 PBAV 后通常可使主动脉瓣面积增加 1 倍 一般心输出量可增加 0 5L min 尤其 儿童与青年人先天性心脏病主动脉瓣狭窄者 PBAV 术后可以成功地降低收缩期主动脉 瓣跨瓣压差 2 67 5 33kPa 20 40mmHg 此与外科瓣膜切开术相媲美 详见表 3 但须注