骨质疏松症指导及治疗用药PPT课件.ppt

赣医三附院骨科胡超华 骨质疏松的诊断及治疗用药 1 我国有一亿人都有骨关节问题14人中就有一个 骨质疏松被称为 无声无息的杀手 2 线性骨生长结束后 骨重建便成为成人一生中重要的骨活 骨重建是一循环过程 开始于骨溶解 结束于骨形成 这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成 骨质疏松 3 健康人体骨重塑过程 破骨细胞前体细胞 破骨细胞 单核细胞 成骨细胞前体细胞 成骨细胞 4 骨质疏松症 定义 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2019 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2019 5 临床表现 疼痛脊柱变形骨折 心肺功能障碍 平衡功能障碍 肢体功能障碍 残疾 死亡 6 分类 原发性绝经后骨质疏松 型 自然绝经后 一般发生在绝经后5 10年内 老年性骨质疏松 型 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性 由影响骨代谢的疾病和 或药物导致的骨质疏松 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 7 骨质疏松症的流行病学 预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和 2020年会达到2亿8千6百万 2050年会达到5亿3千3百万 中国的骨质疏松及骨量低下发病率 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 8 骨质疏松风险评估 9 不可控因素 可控因素 人种老龄女性绝经母系家族史 低体重性腺功能低下吸烟 过度饮酒 过多咖啡摄入体力活动缺乏 制动饮食中营养失衡 蛋白摄入过多或不足 高钠饮食钙和 或VD缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松危险因素 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 10 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题 1 父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤 2 是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折 3 经常连续3个月以上服用激素类药品 4 身高是否比年轻时降低了 超过3厘米 5 经常大量饮酒吗 6 每天吸烟超过20支吗 7 经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎而引起 8 女士回答 是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 曾经连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 10 男士回答 是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 11 骨质疏松性骨折临床危险因素 年龄性别体重身高既往骨折史父母髋部骨折 目前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒 3单位 日低骨密度 BMD 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 12 跌倒及其危险因素 1 环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑 2 健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物 如睡眠药 抗惊厥药及影响精神药物等 久坐 缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25 OH D 30ng ml 75nmol L 营养不良 3 神经肌肉因素平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝 4 恐惧跌倒 13 骨质疏松的诊断 14 骨质疏松的诊断 脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 基于骨密度 BMD 测定的诊断金标准 双能X线吸收测定法 DXA 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 15 指南 谁该测BMD 1 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险因素 2 女性65岁以下和男性70岁以下 1项骨质疏松危险因素 3 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 4 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 5 X线摄片已有骨质疏松改变者 6 接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者 7 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史 8 OSTA结果 1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 16 不同人群的骨密度值 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差用于表示儿童 绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 17 分期 标准 正常 BMD介于 年青人正常值 以内 T值 1 骨量减少 低骨量 BMD介于 年青人正常值 的1 5 2 5SD以内 T值介于 1 5 2 5之间 骨质疏松 BMD处于或低于 年青正常值 2 5SD T值 且 2 5 严重骨质疏松 有一处或更多处的骨折 骨质疏松的临床分期 18 鉴别诊断 需要鉴别的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 如性腺 肾上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病 如类风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病恶性肿瘤 如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物 如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 19 基本检查项目 已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查骨骼X线片实验室检查 血 尿常规 肝 肾功能 钙 磷 碱性磷酸酶等 原发性骨质疏松症患者通常血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 如以上检查发现异常 需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 20 X线下的正常骨骼与骨质疏松症 21 酌情检查项目 血沉 性腺激素 25 OH D 1 25 OH 2D 甲状旁腺激素 尿钙磷 甲状腺功能 皮质醇 血气分析 血尿轻链 肿瘤标志物 甚至放射性核素骨扫描 骨髓穿刺或骨活检等检查 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 22 原发性骨质疏松的诊断流程 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 23 骨质疏松的治疗 24 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式营养运动 阳光照射避免嗜烟 酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗 25 1 钙剂 成人每日钙摄入推荐量800mg 元素钙 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 2 维生素D 成年人推荐剂量为200单位 5 g d 老年人推荐剂量为400 800IU 10 20 g d 用于治疗OP时 800 1200IU 可与其它药物联用 IOF建议老年人血清25 OH D水平等于或高于30ng ml 75nmol L 以降低跌倒和骨折风险 骨健康基本补充剂 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 26 假如您只服用钙或维生素D 再多的钙也会流失 维生素D 27 基础措施 重要但不足够 钙剂 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 维生素D用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症 临床诊疗指南 28 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIHConsensus JAMA 2019 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2019 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 29 二 药物干预适应症 骨质疏松症治疗方法的选择 CSOBMR指南 2019 31 骨质疏松相关药物 1 仙灵骨葆 成分 淫羊藿 续断 丹参 知母 补骨脂 地黄 滋补肝肾 活血通络 强筋壮骨 用于肝肾不足 瘀血阻络所致骨质疏松症 症见腰脊疼痛 足膝酸软 乏力 4 6周为一疗程 孕妇禁用 32 骨质疏松相关药物 2 骨疏康 成分 淫羊藿 熟地黄 骨碎补 黄芪 丹参木耳 黄瓜子 补肾益气 活血壮骨 主治肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症 症见腰背疼痛 腰膝酸软 下肢痿弱 步履艰难 神疲 目眩 疗程6个月 个别病人出现上腹部不适 发热病人暂停使用 33 骨质疏松相关药物 3 强骨胶囊 成分 骨碎补总黄酮 补肾 强骨 止痛 用于肾阳虚所致的骨痿 症见骨脆易折 腰背或四肢关节疼痛 畏寒肢冷或抽筋 下肢无力 夜尿频多 原发性骨质疏松症 骨量减少见上述证候者 偶见口干 便秘 一般不影响继续治疗 感冒发热病人不宜服用 目前尚无孕妇服用本品的经验 饭后用温开水送服 三个月为一疗程 34 骨质疏松相关药物 4 骨肽片 以健康猪或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片剂 每片含多肽类物质不低于40mg 该药是用来治疗风湿类风湿的 是唯一的口服骨肽制剂 能调节骨代谢和钙磷代谢 并具有镇痛抗炎作用 多肽类物质参与骨组织炎症的发生与转归 有很强的消炎和促进骨生长作用 用于骨性关节炎 风湿 类风湿关节炎 骨折 偶见胃部不适 饭后服用 15天为一疗程 避免与氨基酸类药物 碱类药物同时使用 本品对孕妇和哺乳期妇女安全有效 35 预防和治疗骨质疏松的主要药物 二膦酸盐 激素替代疗法 HRT 降钙素 阿法迪三 阿法骨化醇 罗盖全 钙三醇 普通VitD 钙剂 促骨形成和抗骨吸收剂 抗骨吸收剂 食物补充添加剂 36 骨质疏松药物治疗 1 福善美 阿仑膦酸钠片适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症 以预防髋部和脊柱骨折 椎骨压缩性骨折 治疗男性骨质疏松症福善美必须在每天第一次进食 喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时 用白水送服 因为其它饮料 包括矿泉水 食物和一些药物有可能会降低福善美的吸收 和其它二磷酸盐一样 该品可能对上消化道粘膜产生局部刺激 为尽快将药物送至胃部 降低对食道的刺激 福善美应在清晨用一大杯白水 200ml 送服 并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前 病人应避免躺卧 37 骨质疏松药物治疗 开始使用本品治疗前 必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱 维生素D缺乏和低钙血症 男性骨质疏松症用药的安全性和有效性尚未验证 不推荐使用 禁忌导致食管排空延迟的食管异常 例如狭窄或驰缓不能不能站立或坐直至少30分钟者对本产品任何成份过敏者低钙血症 38 减少了14 p 0 07 无论有无骨折病史阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折 在基线时有 椎骨骨折组 或没有 临床骨折组 椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自BlackDMetalLancet2019 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA2019 280 24 2077 2082 0 6 9 15 第3年时发生临床椎骨骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 1022 安慰剂 n 1005 3 12 0 6 9 15 第4年时发生临床椎骨骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 2214 安慰剂 n 2218 3 12 有椎骨骨折史 无椎骨骨折史 骨折干预试验 FIT 降低55 p 0 001 2 3 5 0 12 3 14 1 39 1 BoneHGetalNEnglJMed2019 350 12 1189 1199 10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度 14 骨密度的平均改变 阿仑膦酸钠10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨转子 13 7 p 0 001 10 3 p 0 001 与基线值相比 阿仑膦酸钠10年研究 在一项延长治疗的疗效研究中 评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响 40 阿仑膦酸钠每日一次10mg 绝经前范围 平均值 2SD 阿仑膦酸钠连续10年使骨转换保持正常 在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg 天10年的妇女的BMD进行评估BCE 骨骼胶原等价物 未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组摘自BoneHGetalNEnglJMed2019 350 12 1189 1199 GarneroPetalJBoneMinerRes2019 11 3 337 349 0 70 100 月 骨吸收尿中NTx 平均值 骨形成骨SAP 平均值 10 20 30 40 50 60 80 90 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 0 25 月 5 10 15 20 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 阿仑膦酸钠的10年临床研究说明 nmolBCE mmolCr g L 骨转换降至绝经前的正常范围 41 激素替代疗法 HRT 存在的问题 长期治疗治疗会增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性发生血栓栓塞的危险升高老年妇女重新出现月经会降低患者的顺应性对75岁以上妇女的疗效还未得到肯定 42 骨质疏松药物治疗 2 密盖息 鲑鱼降钙素降钙素 calcitonin CT 在人体里是由甲状腺的滤泡旁细胞 parafollicularcells 又称C细胞 制造 主要功能是降低血钙 借着皮下 肌肉注射或鼻孔吸收 对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效 适应症 禁用或不能使用常规雌激素与钙制剂联合治疗的早期和晚期绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症 不过 只要停止药物治疗 骨质流失速度会开始加快 因此必须长期治疗 副作用包括食欲减退 脸潮红 起疹子 恶心与头昏 43 Miacalcic Salmoncalcitonin isFDA approved Controlledclinicaltrialsindicatethatcalcitonindecreasesthevertebralfracturerateby54 Calcitoninisgenerallysafeandwelltolerated PHYSICIAN SGUIDETOPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSIS 密盖息 鲑鱼降钙素 已通过FDA批准 安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低54 的椎骨骨折发生率 鲑鱼降钙素公认安全性高 耐受性好 医师指南 骨质疏松的预防和治疗 美国国家骨质疏松症基金会支持 降钙素 疗效与安全性 44 骨质疏松药物治疗 使用鲑鱼降钙素喷鼻剂的慢性鼻炎病人应定期医疗检查 因为鼻粘膜炎症时 可以增加药物的吸收 切勿吸入粉尘 避免与皮肤和眼睛接触 孕妇及哺乳期妇女禁用 为了防止骨质进行性丢失 使用本品的患者必须根据需要给予足量的钙和维生素D 45 3 阿法迪三阿法迪三又名阿法骨化醇软胶囊 主要适应症有 骨质疏松症 肾性骨病 甲状旁腺机能亢进 等6种适应症 禁用于高钙血症 高磷酸盐血症 伴有甲状旁腺机能减退者除外 高镁血症 阿法骨化醇可以增加肠道钙磷吸收 所以应监测血清中的钙磷水平 阿法骨化醇是一种强效的维生素D衍生物 应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物 以免产生可能的加合作用及高血钙症 骨质疏松药物治疗 46 骨质疏松药物治疗 4 罗盖全 骨化三醇胶丸 骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一由于骨化三醇能产生维生素D的作用 所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似 如高血钙综合症或钙中毒 取决于高钙的严重程度及持续时间 开始以本品治疗时 应尽可能使用最小剂量 并且不能在没有监测血钙水平的情况下增加用量 用后应拧紧瓶盖 47 阿法迪三 优于罗盖全 48 常见补钙制剂的比较 离子钙葡萄糖酸钙及乳酸钙 离子钙 葡萄糖酸钙吸收率27 乳酸钙吸收率32 乳酸蓄积容易人体乏力 葡萄糖对糖尿病患者不利 此类钙制剂化学结构松散 容易和人体内的酸性物质形成反应生成氢氧化钙 钙沉积 碳酸钙 分子钙 碳酸钙的吸收率一般在35 39 之间 多为植物或海洋贝类提取 此类钙化学结构紧密 进入人体后不易被分解 容易形成钙沉积 结石 对胃有一定刺激性 络合钙氨基酸生物有机螯合钙 络合钙 氨基酸生物有机螯合钙 其钙磷比最佳为2 1 但