脑梗死溶栓治疗相关问题PPT课件.ppt

2019 4 脑梗死溶栓治疗相关问题 0 内容 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧 1 2018指南和共识推荐 2018ASA AHAAIS后3h内 I类推荐 A级证据 3 4 5h内 I类推荐 B R级证据 用rt PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施 1 PowersWJ etal Stroke 2018Mar 49 3 e46 e110 2 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志 2018 51 9 666 682 2018中国AIS指南AIS发病3h内 I级推荐 A级证据 和3 4 5h I级推荐 B级证据 的患者 应按照适应证 禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 2 rt PA溶栓的益处是时间依赖性的 3 爱通立 基因重组的组织型纤溶酶原激活剂 1 爱通立 与血栓上的网状纤维蛋白结合 2 爱通立 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断 血栓崩解 4 作用完成后纤溶酶与 抗纤溶酶结合 失去活性 2 阿替普酶药代动力学 爱通立 血药浓度曲线 100 50 25 5 血浆浓度 时间 SeifriedE TanswellP EllbruckD etal Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction ThrombHaemost 1989Jun30 61 3 497 501 10 20 100 42 内容 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧 6 7 8 9 10 11 12 13 轻病人越溶越轻 重病人越溶越重 早溶早好 晚溶不好 溶栓是为了减少风险而不是增加风险 2 SITS ISTR登记研究 NIHSS 5分患者溶栓获益远大于风险 AhmedN etal LancetNeurol 2010 9 866 74 国际卒中溶栓登记研究SITS ISTR显示 2656例NIHSS 5分的患者在4 5h时间窗内接受rt PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高 不良事件很低 国际卒中溶栓注册研究 15 SITS SICH评分预估sICH 预估发生颅内出血的风险 MazyaMetal Stroke2012 43 1524 1531 10分患者发生颅内出血的危险是0分者的70倍 OTT onsettotreatment 发病到开始溶栓治疗的时间 sICH SITSMOST定义36小时内PH2出血 NIHSS恶化增加4分以上 42 脑卒中是一种急症 时间就是大脑 Saver Stroke2006 37 263 266 Gonz lez AmJNeuroradiol2006 27 728 735 Donnan LancetNeurol2002 1 417 425 缺血核心区 不可逆性脑损伤 缺血半暗带 可逆性脑损伤 2 缩短延误的要点 18 不能教条 病人血压200 100 降不下来怎么办 那就先溶栓吧 如果万一出血怎么办 那就别溶了 如果病人告我没溶栓怎么办 那就溶栓吧 如果万一出血怎么办 那就别溶了 化验结果出来太慢怎么办 如果没明显的出血倾向就先溶栓吧 如果万一出血怎么办 那就等化验结果 如果化验结果出来太慢怎么办 那就先溶栓 如果万一出血怎么办 那就别溶了 世界上没有完美的病人 也没有完美的指南 只有灵活处理 怕事 别干 干事 别怕 19 不能自相矛盾 溶栓后24小时 查核磁DWI没有病灶 出院诊断怎么写 TIA吗 写脑梗死 那为什么DWI没有病灶呢 你给他治愈了 2 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧 21 从面对患者的那一刻起 每一句言语 每一个动作 都塑造着我们在患者心目中的形象 我们的语气是和缓而诚恳的 我们解释是自信和适度的 我们的形象是庄重和大方的 第一次接触 就确立了患者和家属对我们的信任 三分钟建立信任 42 筛查溶栓禁忌征 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 即虽然存在一项或多项相对禁忌证 但并非绝对不能溶栓 3h内溶栓相对禁忌症1 轻型非致残性卒中2 症状迅速改善的卒中3 惊厥发作后出现的神经功能损害 与此次卒中发生相关 4 颅外段颈部动脉夹层5 近2周内严重外伤 未伤及头颅 6 近3个月内有心肌梗死史7 孕产妇8 痴呆9 既往疾病遗留较重神经功能残疾10 未破裂且未经治疗的动静脉畸形 颅内小动脉瘤 10mm 11 少量脑内微出血 1 10个 12 使用违禁药物13 类卒中 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志 2018 51 9 666 682 4 5h内溶栓相对禁忌证1 使用抗凝药物 INR25分 相对禁忌证就是你说了算 2 谈话第一式 2 谈话第二式 获益是风险的10倍 2 谈话第三式 2 谈话第四式 2 谈话第五式 病人得的病是脑梗死 目前症状不算太重 如果病情停留在这种状态 保守治疗没问题 可以恢复得不错 但是从他发病以后症状时轻时重 每次发作 症状到顶峰时比上一次严重 而且持续时间越来越长 间隔时间越来越短 这说明病情在发展 眼前虽然减轻了 但是未来几个小时或者未来几天发生严重梗死的风险非常高 目前这种情况下 溶栓是最好的治疗方式 它比传统的口服药或输液的作用强很多 溶栓可以使32 的人明显改善 对这个病人来说主要是阻止病情发展 当然什么方法都不是万能的 不是所有人用上药都能好 每个人自身的血管病变严重程度和身体条件都不一样 有的人用了溶栓药也未必能阻止病情发展 大约6 的人有可能还会出血 严重的出血会有生命危险 这些数字都是平均数 在我们医院溶栓好转的概率比平均数更高一些 出血的风险比平均数更低一些 总的来说 溶栓潜在的好处远远大于风险 不是普通的治疗方法所能比的 我建议溶栓 2 谈话六式 29 结语 1 溶栓并没有很多技巧 最关键是选对病人 可以说 选