肩袖损伤PPT课件.ppt

肩袖损伤的诊断及查体技巧 河北工程大学附属医院骨三科王小英 1 肩袖解剖基础 肩袖肌肉组成 肩胛下肌冈上肌冈下肌小圆肌 2 肩关节力偶 肩胛下肌与冈下肌 小圆肌 冈上肌与三角肌 3 1 肩胛下肌 肩胛下肌 起自肩胛骨的整个腹侧面向上外经肩关节前方止于肱骨小结节使肱骨内收 内旋 4 2 冈上肌 起自冈上窝肌束经肩峰和喙肩韧带的下方跨越关节止于肱骨大结节的上部肩外展 5 冈下肌与小圆肌 冈下肌位于冈下窝止于肱骨大结节的中部小圆肌位于冈下肌的下方止于肱骨大结节的下部肱骨旋外 6 骨性结构 7 关节 盂肱关节的关节囊均增加了肩关节的活动度 但对稳定性作用较少 盂唇使得肩胛盂的深度增加了50 其作用相当于 护栏 或 止动垫 可有效提高稳定性 大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供 韧带是维持肩关节稳定性的静态结构 也是肩关节大角度运动的最主要稳定结构 肩关节韧带主要有盂肱上韧带 中韧带 下韧带 喙肩韧带和喙肱韧带 8 肩关节静态稳定系统 9 盂肱韧带 1 盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前经过盂上结节 到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端 0 外展位时 盂肱上韧带和喙肱韧带一起主要限制肱骨头向前下脱位 也是同一位置前后方向最主要的稳定结构 2 盂肱中韧带起自宽阔的盂肱上韧带之下 沿着盂前缘直达盂缘的下1 3 斜向下外 扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱 并与之融合 当低度或中度外展过程中 盂肱中韧带限制外旋 但是当在90 外展时 则影响很小 10 盂肱韧带 3 盂肱下韧带起自盂唇的前中后缘 行向前下至肱骨颈下内面 盂肱下韧带由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一个较薄的腋囊组成 外旋时前束紧张 后束松弛 内旋是恰恰相反 当肩关节外展45 或更多时 前下盂肱韧带复合体是稳定前后方向应力的主要韧带 11 肩袖损伤分类 根据肌腱损伤的深度分为 肩袖全层撕裂部分撕裂肌腱全层撕裂又根据大小分为 小撕裂 小于1cm 中度撕裂 1 3cm 大撕裂 3 5cm 巨大撕裂 大于5cm 肩袖损伤根据部位分为 滑囊侧 关节侧及肌腱内损伤 12 肩袖损伤的诊断 肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病 多数没有明确外伤史 肩袖损伤英文名称为 Rotatercufftears 这个 tears 是撕裂的意思 而不是外伤的意思 因此 外伤史并不是诊断肩袖损伤必须的条件 13 症状 肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛 且经常在做过顶动作时加重 主动活动疼痛更加明显 严重时夜间会痛醒 83 但是疼痛位置多不确切 成钝痛 游走性 多在肩关节前后边缘 可放射到三角肌止点 肘关节 前臂等部位 肩袖损伤通常导致肩关节无力 主动活动丧失 主要是前屈 外展 外旋或内旋力量弱 开始时肩关节被动活动度能完全保留 疼痛可导致一定程度的主动活动受限 发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响 14 肩关节的特殊检查 空罐试验敏感性最高 68 4 坠臂试验和lift offtest的特异性最高 100 Neertest准确率最高 75 检查冈上肌和冈下肌时 Jobesign和fullcantest准确率相当 Howkinssign敏感性83 特异性23 疼痛弧试验敏感性97 特异性5 外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性 91 和86 Lift off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高 但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的 多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率 15 撞击综合征 Neer征 患者取坐位 检查者稳住肩胛骨的同时 将患肩大幅前举 导致大结节与肩峰相撞击 是肩袖损伤的重要病因之一 尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现 疼痛弧60 120 16 可能的原因 肩峰的分型 17 Hawkins试验 患者取坐位 前屈肱骨头至90 并屈肘90 然后强制内旋肩关节 本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的 18 Gerber喙突下撞击试验 坐位 肩关节前屈90 肘关节伸直位 在水平面内收10 20 使小结节与喙突相接触 疼痛提示喙突下撞击征 19 冈上肌抗阻试验 Jobe试验 空杯试验 肩关节外展90 水平面内收30 肩胛骨平面 内旋使大拇指向下 然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力 并嘱患者抗阻力外展肩关节 本实验用于检查冈上肌肌力 与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂 冈上肌完全撕裂 可以出现落臂征 20 冈下肌和小圆肌抗阻试验 外旋应力试验 患者上肢外展前屈中立位 屈肘90 肩关节外旋45 60 检查者于手背处施加应力 嘱患者做对抗动作 检查肩关节外旋肌力 冈下肌和小圆肌 21 外旋滞后试验 患者背对检查者 肘关节被动屈曲90 检查者维持患者肩关节前屈20 并最大外旋位 检查者放松腕部后 嘱患者维持上肢位置 如不能维持为阳性 同样是检查冈下肌和小圆肌的功能 类似投篮试验及吹号角试验 22 外旋滞后试验 23 坠落征 患者背对检查者取坐位 检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90 肘关节屈曲90 并最大限度外旋上肢 检查者放松腕部 要求患者主动维持肘关节位置 如果滞后或 掉下 则为阳性 主要检查冈下肌功能 24 Lift off试验 主要用于检查肩胛下肌 患者取坐位或站立位 上肢内旋 手背部靠紧下腰背部 如果患者不能将手背抬离下腰背部 此试验为阳性 25 压腹试验 患者用手掌压住腹部 维持上肢于最大内旋位 如果主动内旋有力 肘关节不会向后掉落 肘关节位于躯体前方 如果肩胛下肌受损 不能维持最大限度内旋 患者感觉无力 肘关节将回落 掉到躯干后方 也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部 26 X线检查 27 辅助检查 超声检查 超声检查是一种可靠的 快速的 准确的检查手段 既经济又节省时间 超声可以提供非常清晰的肩袖影像 特别是大的和巨大的撕裂 敏感性和特异性与MRI相当 它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性 96 和特异性 93 对部分撕裂也有很好的诊断价值 敏感性84 特异性89 它过分依赖检查医师经验 核磁共振 MRI不但可以显示肩袖损伤的程度 范围 肌腱回缩 脂肪浸润和肌肉萎缩等情况 还可以显示肱二头肌长头腱 肩峰形态 肩峰下间隙 肩锁关节等更多的信息 28 鉴别诊断 29 鉴别诊断 30 治疗 非手术保守治疗相当重要 尤其是早期单纯肩袖挫伤 经4 6周保守治疗 组织肿胀即可消退 有利于后续手术操作 所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗 非手术治疗肩袖损伤的方法包括 休息 非激素类抗炎药物应用 物理疗法 局部封闭 钙化沉淀物抽吸 各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法 但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损后 应尽早行手术治疗 因为随着病程的延长 肩袖损伤的程度加重 部分损伤变为全层损伤 损伤的尺寸大小会增加 且肌腱发生退变 脂肪变性 肌腱质量下降 脂肪浸润 影响术后肩袖愈合 我们认为保守治疗时间不应过长 以3 6月为宜 慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效 或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋 外展 主动上举受限 影像学证实肩袖破裂者 宜尽早手术修补 手术治疗 肩关节镜