急性脑梗死溶栓治疗后脑出血病例分享PPT课件.ppt

临汾市人民医院溶栓科 急性脑梗死溶栓治疗后脑出血病例分享 患者郭某某 36岁 男性 急性起病 主诉 右侧肢体力弱2小时30分 2 现病史 患者于2018年4月8日上午8时左右无明显诱因出现右侧上肢力弱 右手持物不稳 呈发作性 持续约10分钟左右症状完全缓解 无头晕 恶心 呕吐 无视物旋转 视物模糊及复视 无言语含糊 饮水呛咳及吞咽困难 无意识障碍及肢体抽搐 未予以重视及治疗 当天10 50时患者再次出现右侧肢体力弱 表现为右手持物不稳 右下肢行走拖曳 症状持续不缓解 伴言语不利 于11时30分就诊于我院急诊 11时39分行头颅CT示未见出血灶 NIHSS评分4分 面瘫1 上肢1 言语1 感觉1 血压为190 120mmHg 给予硝普钠50mg1 2ml 2 4ml h微量泵入控制血压 同时与患者家属交代溶栓 3 获益及风险 患者家属同意签字后 血压控制于180 100mmHg以下后 给予患者于12时20分行静脉溶栓治疗阿替普酶总量81mg静脉推入8 1mgy余微量泵1小时泵完 DNT时间为40分钟 4 急诊溶栓前查体 NIHSS评分4分 面瘫1 上肢1 言语1 感觉1 血压196 117mmhg 脉搏77次 分 意识清楚 言语稍不利 无眼球震颤 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 右侧面部针刺觉较左侧减退 双侧角膜反射灵敏 双眼闭合有力 双侧额纹对称 鼓腮无漏气 右侧鼻唇沟较左侧浅 无构音障碍 无饮水呛咳 无吞咽困难 伸舌略右偏 四肢肌肉无萎缩 右上肢肌力4 级 右下肢4分 左侧肢体肌力5级 腱反射 右侧病理征阳性 右侧肢体针刺觉较左侧减退 关节位置觉正常 无脑膜刺激征 5 16排CT 颅脑 平扫 多发腔隙性脑梗死2018 04 08血糖 血糖7 39mmol L 2018 04 08肾功能 尿酸535 0umol L 2018 04 08肝功能 2018 04 08电解质测定 2018 04 08血常规五分类 2018 04 08凝血六项 6 既往史 患有 高血压病 病史2余年 氨氯地平5mg 次 1次 日 口服 美托洛尔缓释片23 75mg 次 1次 日 口服 平时血压控制差 血压平时150 80mmHg 个人史 否认吸烟史 饮酒史10余年 约1斤 次 初步诊断 1 脑梗死2 高血压病3级很高危3 高尿酸血症 7 13时20分 溶栓结束 NIHSS评分4分 面瘫1 右侧上肢1 言语1 感觉1 15时00分 收入溶栓科 患者血压存在波动继续给予微量泵泵人硝普钠控制血压15时20分 患者突发右侧肢体无力较前加重 右侧肢体3 级 NIHSS评分8分 面瘫1 右侧上肢3 右侧下肢3 言语1 感觉1 16时15分 行卒中MRI 8 9 10 11 12 18时00分 复查头颅CT示 左底节区脑出血 13 14 病例 治疗 1 心电监测 鼻导管吸氧 2 卧床休息 低盐低脂饮食 3 调脂稳斑 阿托伐他汀钙20mg 晚 口服 4 脑保护 依达拉奉30mg 次 2次 日 静脉点滴 5 控制血压 抑酸护胃 对症支持治疗 15 入院后检查 实验室 2018 04 09甲功五项 甲状腺素5 64ug dl 6 09 12 23 肌钙蛋白 超敏肌钙蛋白0 00ng ml 2018 04 09红细胞沉降率 血沉2 0mm h 2018 04 09尿微量白蛋白 尿微量白蛋白1446 68mg L 0 30 2018 04 09空腹血糖6 21mmol L 3 89 6 11 2018 04 09同型半胱氨酸 同型半胱氨酸57 69umol L 0 18 2018 04 09心肌酶谱 肌酸激酶207 99U L 24 0 195 2018 04 09血脂四项 总胆固醇6 00mmol L 2 84 5 65 甘油三酯4 44mmol L 0 23 2 10 低密度脂蛋白3 97mmol L 1 51 3 92 2018 04 09糖化血红蛋白 糖化血红蛋白5 30 2018 04 10风湿四项 抗链 O 39 0IU ml 2018 04 10尿沉渣检查 病区 尿蛋白 2 2018 04 13餐后二小时血糖 餐后二小时血糖7 82mmol L 3 90 7 80 2018 04 1724小时尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量1 140g 24H 0 000 0 141 16 病例 4 916排CT 颅脑 平扫 左侧基底节区脑出血多发性腔隙性脑梗死4 11 16排CT 颅脑 平扫 左侧基底节区脑出血多发性腔隙性脑梗死4 16宝石64排CT 颅脑 平扫 左侧基底节区脑出血 吸收期 多发性腔隙性脑梗死4 16宝石64排CT 胸部 平扫 胸部CT平扫未见明显异常4 12彩超检查 腹部 常规 脂肪肝肝囊肿4 12彩超检查 双侧颈动脉 双侧颈动脉未见明显异常4 12心脏彩超 心脏彩色多普勒超声 常规 左室舒张功能减低 17 病例 诊断 1 脑梗死 2 脑梗死后出血 3 高血压病3级很高危 4 高同型半胱氨酸血症 5 高脂血症 6 脂肪肝 7 肝囊肿 18 病例 治疗一周后查体 NIHSS评分5分 上肢2 下肢2 感觉1 意识清楚 言语流利 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 右侧面部针刺觉较左侧减退 伸舌居中 四肢肌肉无萎缩 右侧上肢肌力3级 右侧下肢肌力3 4级 左侧肢体肌力5级 共济运动稳准 腱反射 右侧病理征阳性 左侧病理征未引出 右侧针刺觉较左侧减退 关节位置觉正常 19 20 病例 治疗一周后复查头颅CT 2018 4 17我院 示 左侧基底节区脑出血 吸收期 多发性腔隙性脑梗死 21 22 病例 治疗2周后 NIHSS评分5分 上肢2 下肢2 感觉1 意识清楚 言语流利 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 右侧面部针刺觉较左侧减退 伸舌居中 四肢肌肉无萎缩 右侧上肢肌力3级 右侧下肢肌力4级 左侧肢体肌力5级 共济运动稳准 腱反射 右侧病理征阳性 左侧病理征未引出 右侧针刺觉较左侧减退 关节位置觉正常 患者可以扶持下行走 23 青年卒中患者是卒中人群中相对特殊的一个群体 他们往往没有一般卒中的相关危险因素 其治疗效果也与普通人群不同 其溶栓治疗的效果如何呢 捷克Anne大学医院的DToni等医生对此做了总结 发表在2012 3 20的Neurology杂志上 这项研究主要评价了卒中溶栓安全措施 国际卒中溶栓注册会 SITS ISTR 记录的青年卒中 18到50岁 与老年卒中 51到80岁 溶栓治疗的安全性与有效性 他们评价了2002年到2010年SITS ISTR中心记录的总计27671位18 80岁卒中发病后4 5小时内接受静脉阿替普酶溶栓治疗的患者资料 主要结果评估为3个月内症状性脑内出血 SICH 24小时内NIH卒中量表恶化程度 4 2型脑实质内血肿 死亡率和功能独立性 改良Rankin量表 mRS 0 2分 24 青年患者的多因素分析显示 基础收缩压 SBP 是症状性脑出血的唯一独立因素 p 0 04 原始NIHSS评分 原始血糖浓度 原始影像学表现的梗死症状与更高死亡率与更差的功能恢复相关 男性患者 卒中前改良Rankin量表分数和心房颤动与死亡率增高相关 年龄 收缩压和之前卒中史与改良Rankin量表得分相关 静脉内应用阿替普酶溶栓治疗在青年缺血性卒中患者中是安全的 与老年患者相比更有优势 他们发现了一些与症状性脑出血 死亡率和功能预后相关的一些因素 这些因素可用来更好的筛选青年卒中适合溶栓治疗的患者 这项研究提供了青年缺血性卒中患者与老年患者相比 静脉内应用阿替普酶溶栓治疗有更低的残疾率与死亡率的III级临床证据 25 Stroke AHA ASA急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后的科学声明 2017年12月Stroke杂志刊登了AHA和ASA的科学声明 急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗和预后 1 定义溶栓治疗后的sICH的定义主要基于2点 1 影像学检查提示出血表现 2 神经功能恶化 对于其定义的不同理解常造成发病率及死亡率的不统一 目前较为争议之处在于出血性梗死 hemorrhagicinfarctionHI 及脑实质血肿 parenchymalhematomaPH 较难鉴别 以及出血是否应包括蛛网膜下腔出血 硬膜下出血及脑室出血 目前采用的症状性颅内出血 sICH 按照出血转化的放射学标准 HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 或远隔ICH 进行分类 并且需要采用NIHSS评分的变化评价神经功能恶化的程度 以及说明病情恶化的原因 26 病例 27 28 溶栓后颅内出血转化的影像学分型病例 29 图1出血转化的影像学分型 上左 HI 1 上右 HI 2 下左 PH 1 下右 PH 2 下中 PH 2 下右 远隔部位出血 30 2 危险因素与预测评分目前有证据的危险因素包括高龄 卒中严重程度 基线血糖较高 高血压 充血性心衰 肾功能不全 糖尿病 缺血性心脏疾病 房颤 抗血小板药物的使用 白质疏松 影像学上急性梗死病灶已显现 他汀类药物使用 脑微出血 目前较为明确的是卒中严重程度 其NIHSS评分越高 出血风险越大 危险评分可用于指导患者及家属的期望及溶栓后监护的强度 部分高风险患者仍能从溶栓中获益 因此 各类危险因素及预测评分不应成为溶栓筛选的标准 4 病理生理学溶栓后出血转化的病理生理机制是多方面和相互关联的 包括缺血性损伤 凝血障碍 血脑屏障破坏和再灌注损伤 31 32 33 5 诊断与检测 1 溶栓后检测溶栓后需在重症病房或卒中单元至少监测24小时 主要观察血压及神经功能缺损程度 24小时内目标血压应 180 105mmHg 病程中出现头痛 恶性 呕吐或神经功能恶化症状需行头颅CT检查 以除外出血 若溶栓过程中出现上述症状 需及时停药 复查头颅CT无出血后继续输注 关于溶栓后抗血小板聚集药物及抗凝药物使用时机 该声明表示 AHA ASA卒中指南禁止溶栓24小时内行抗血小板聚集药物及抗凝药物的使用 目前虽有部分数据认为早期加用抗血小板药物可能获益 但目前的几项随机试验均显示其无净获益 增加出血风险 且可能使无症状出血转为症状性 因此 对于24小时头颅CT示无症状性出血患者 其抗血小板聚集药物起始时间应权衡血肿扩大风险及卒中再发风险 34 病例 2 溶栓后出血时间总的来说 溶栓后症状性出血发生于溶栓后36h内 仅一半患者可于溶栓后5 10小时内诊断 对于溶栓患者 特别是高出血风险患者 高强度神经功能检测及心电检测 30分钟一次 因从原有的8小时提升至12小时 以提高早期出血诊断率 对于卒中进展加重患者 出血早期的神经功能缺损症状可能并不明显 因此对于NIHSS评分很高患者 NIHSS评分 12分 应将其复查头颅CT时间提前 35 6 自然史和预后目前出血类型与卒中预后相关性研究最多的是PH 2 HI 1 HI 2及PH 1研究较少 部分研究认为 PH 2可显著增加患者24h功能恶化风险及3月死亡风险 PH 1与早期功能恶化相关 但与远期预后间并无相关性 HI 1及HI 2与不良预后不相关 整体而言 伴症状性出血患者 特别是PH 2型患者 其自然病史很差 死亡率接近50 致残率也很高 其他类型出血患者的预后尚不明确 症状性出血合并缺血事件患者预后更差7 治疗适应证总体上 现有研究提示阿替普酶治疗24小时内sICH或伴有低纤维蛋白原血症者是治疗的适应症 治疗无症状性出血的数据是有限的 但是阿替普酶输注24h内任何无症状PH都可以考虑使用逆转药物 特别是存在凝血功能障碍者 36 8 治疗 1 逆转凝血功能药物冷沉淀物 一旦确诊sICH 经治医生应立即送检纤维蛋白原水平 并且经验性地输注10U冷沉淀物 随后以纤维蛋白原 150mg dl作为目标继续输注冷沉淀物 另外 应该首选冷沉淀物 该疗法仍需更多研究支持 血小板输注 所有sICH患者输注血小板仍存在争议 血小板计数 100000 L应考虑输注血小板 凝血酶原复合物 PCC 使用PCC是有争议的 但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者 PCC可以作为冷沉淀物的辅助治疗方案 新鲜冰冻血浆 FFP 使用FFP是有争议的 但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者 但当PCC不易获得时FFP可以作为冷沉淀的辅助治疗方案 维生素K 使用维生素K是有争议的 但可以作为使用华法林治疗的患者的辅助治疗 抗纤维蛋白溶解药 对于sICH患者 抗纤维蛋白溶解剂安全性和有效性数据是有限的 然而 所有sICH患者都可以考虑使用这类药物 特别是拒绝输注血液制品者 重组活化凝血因子VIIa rFVIIa 鉴于该治疗方法的潜在并发症 在没有更多研究证实其安全性的情况下不应使用rFVIIa 37 38 2 血肿扩大的预防除逆转药物外 预防血肿扩大也应成为溶栓后颅内出血的治疗策略之一 参考自发颅内出血的研究 合理血压控