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头痛的诊断思路 河北医科大学第一医院神经病学教研室 1 小毛病大问题 2 一 概念 1 头痛是临床常见的症状 其发生率很高 据流行病学调查64 8 的人曾发生过头痛 2 头痛的原因很复杂 可涉及到临床每个专科 在患者有头痛症状时 3 头痛的误诊率很高 临床医师如何对其作出正确的诊断是十分重要的 但此事并非是件易事 本课着重阐述对头痛的诊断问题 3 二 头痛的解剖学基础 头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某些致病因素 物理的或化学的 刺激产生异常神经冲动 经痛觉传导通路到达大脑皮层进行分析产生痛觉 精神性头痛纯系病人的主观体验属例外 头颅的各种组织结构因含痛觉感受器多少和性质不同 有些组织对痛觉敏感 有的不敏感 4 5 一 颅外对疼痛敏感的结构 颅外的动脉 额动脉和眶上动脉 颞浅动脉 耳后动脉和枕动脉 这些动脉对扩张 牵拉 扭曲极为敏感 这是血管性头痛的主要原因 颅外肌肉 颞肌 项部深层的半棘肌 头最长肌 颞最长肌及枕下肌肉 项部中层的头夹肌和颈夹肌 浅部的斜方肌 肩胛提肌和菱形肌 这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛 6 一 颅外对疼痛敏感的结构 颅外末梢神经 常见滑车神经 眶上神经 耳颞神经 枕大 小神经和耳大神经 若受到刺激 可产生深部放射痛 头颅骨膜 颅底骨膜对疼痛敏感 7 二 颅内对疼痛敏感的结构 血管 主要是脑膜动脉 脑底动脉环 大部分静脉窦及皮层静脉 脑膜 颅前 后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感 小脑幕上痛感明显 神经 主要为三叉神经 面神经 舌咽神经及迷走神经 颈1 3脊神经的分支 8 三 头痛的发病机理 一 血管病变1 血管被牵拉 伸展 挤压 移位 2 动脉扩张 3 静脉扩张 4 血管炎症 9 三 头痛的发病机理 二 脑膜受刺激 三 肌肉病变 四 神经病变 五 血管活性物质对组织的刺激 六 中枢神经系统的异常放电 10 四 头痛诊断的临床思维 病史的采集及体检中的注意事项 1 头痛的发生速度 2 头痛的部位 3 头痛发生的时间和持续时间 4 头痛的性质 5 头痛的伴随症状 6 头痛诱发 加重及缓解因素 11 四 头痛诊断的临床思维 一 排除全身性疾病引起的头痛 常见的有 1 心血管系统疾病 如高血压 高血压脑病 2 急性感染性疾病 如细菌 病毒及寄生虫感染 尤其伴发热时常出现头痛 3 血液病 贫血 白血病等 尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时 4 内分泌及代谢性疾病 5 变态反应性疾病 6 外源性中毒 7 物理因素 12 病史的采集及体检中的注意事项 1 头痛是首发症状 还是在某个疾病过程中出现的 2 是否有高血压病 严重的心 肾 肝脏等疾病 有无糖尿病 甲状腺功能亢进等内分泌疾病 临床检查时 除了注意神经科检查外 还必须同时注意一般体格检查 13 四 头痛诊断的临床思维 二 排除眼 耳 鼻 咽喉及口腔等五官引起的头痛 1 眼源性 如屈光不正 青光眼 斜视等 2 耳源性 如急性及慢性化脓性中耳炎等 3 鼻源性 急慢性鼻炎 鼻窦炎 鼻中甲肥大或偏曲等 4 咽喉源性 急慢性喉炎 鼻咽癌转移 5 口腔 颌面部疾病 牙髓炎 颞颌关节疾病等 14 四 头痛诊断的临床思维 三 排除颅内器质性病变引起的头痛1 颅内感染 2 颅内占位病变 3 颅脑外伤 4 脱髓鞘病变 15 五 头痛的鉴别诊断 一 紧张型头痛以往曾称为紧张性头痛 肌收缩性头痛 精神肌肉性头痛 应激反应性头痛 普通性头痛 原发性头痛及功能性头痛 16 一 紧张型头痛 临床特点 1 头痛部位 多数位于双颞 额顶 枕部及 或全头部 可扩散至颈 肩 背部 2 头痛性质及程度 呈压迫 束带感 麻木 胀痛 钝痛 3 头痛持续时间 可呈发作性或持续性 常伴整日头痛 4 伴随症状 可因头痛 焦虑而失眠 很少伴恶心 呕吐 5 诱因 常因疲劳而加重 主要原因是长期精神过度紧张与疲劳 焦虑 抑郁或强烈刺激引起的高级神经功能紊乱 17 二 偏头痛 头痛部位 主要位于一侧额颞部 可以左右交替 但常某一侧较易发生 可在开始时一侧发生 高峰时发展为双侧 头痛性质与程度 通常开始为钝痛 疼痛逐渐加重 呈搏动性 高峰时为持续性剧痛 体力活动 声光可加重 头痛持续时间 4 72小时 一般半天至一天 常在睡眠后终止 也有呕吐后终止的 18 二 偏头痛 发作频率 约半数患者每月发作1 4次 发作不规律 伴随症状 偏头痛伴随症状发生率极高 以食欲不振 恶心 呕吐 畏光 畏声为主 其它尚有面色苍白 多汗等植物神经症状 典型的偏头痛重点强调的为戏剧性的前驱症状 多数患者描述为锯齿型的线或有不完整的锯齿形缺口的圆圈 这种视觉症状通常在头痛之前发生 19 二 偏头痛 诱因 疲劳尤其是精神疲劳 睡眠不足 情绪激动 月经及季节变换 噪音 强光 高温 饮酒 饥饿 进食巧克力等 发作形式 许多病人的发作呈季节性 而特殊的天气因素常作为刺激因素 另外头痛常在紧张时期的末期发生 如头痛常在早晨醒来时 或周末 20 三 丛集性头痛 临床特点 1 头痛部位 源于眼眶 由一侧扩展到同侧前额及颞部 也可扩展到面 下颌 颈肩 2 头痛性质及程度 呈深部钻痛 爆裂样被剜样痛 其程度远较偏头痛剧烈 3 发作方式