腹膜炎腹腔脓肿PPT课件.ppt

外科学第三十六章急性化脓性腹膜炎 江大昆山附院普外科张颂文 解剖 腹膜 壁腹膜 脏腹膜壁腹膜 腹壁 横膈脏面 盆壁脏腹膜 内脏表面 浆膜层网膜 肠系膜 韧带固定内脏器官 解剖 腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔 解剖 腹膜腔男性 密闭女性 与体外相通 解剖 腹膜腔分大 小腹腔 即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 解剖 大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹 填塞病灶炎症局限 修复病变 解剖 壁腹膜 体神经支配 痛觉敏感 定位准确脏腹膜 自主神经支配 钝痛 定位较差 解剖 腹膜间皮细胞 基底膜 浆膜下层 结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原和弹力纤维皱襞多 面积1 7 2m2 与皮肤面积相等双向的半透膜 两部分 两腔 双重N支配 两平方米 双向半透性 生理 润滑作用渗出少量液体 润滑腹腔 减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液 血液 毒素 空气渗出大量电解质和非蛋白氮 生理 防御作用能渗出大量淋巴细胞 巨噬细胞 纤维蛋白等稀释毒素 吞噬细菌和异物 防止感染扩散修复作用修复受损组织 易形成纤维性粘连 第一节急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔 分类病因 细菌性 非细菌性病程 急性 亚急性 慢性病机 原发性 继发性范围 弥漫性 局限性 病因 继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔 外伤 手术 内脏破裂出血 腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等 混合感染 毒性强 肝脓肿破裂 急性胆囊炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻肠穿孔 小肠炎症 外伤 憩室炎并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤 梗阻穿孔 急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染 原发性 Primary streptococcus pneumococcus 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染 病理生理 年轻体壮 抵抗力强 病菌毒力弱病变轻 被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻 腹膜水肿 渗液纤维蛋白增多 急性腹膜炎 呕吐 肠麻痹肠内积液 毒素吸收 细胞外液减少 肺交换减少 ADH增加 尿量减少 心排量减少 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 周围血管收缩 死亡 病理生理 临床表现 原发疾病的继续与发展表现不一可急可缓可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎 急性阑尾炎原发疾病表现 腹膜炎表现 临床表现 症状腹痛最主要的临床表现剧烈 持续性程度与病因 炎症轻重 年龄等有关以原发病灶处最严重 临床表现 症状消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感 便意 体格检查 一般情况急性病容屈曲体位 不愿改变体位 发热脉搏增快感染中毒表现 高热脉速呼吸浅快大汗脉细速血压下降神志不清 体格检查 腹部检查视诊 腹胀腹式呼吸减弱或消失肠型叩诊 肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊 肠鸣音减弱或消失 体格检查 腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛 反跳痛 肌紧张 体格检查 直肠指检直肠前壁触痛饱满包块妇科检查宫颈举痛 辅助检查 血常规 白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片 肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超 腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾CT 估计腹腔渗液量腹腔实质性脏器病变 辅助检查 腹腔诊断性穿刺妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明 TB黄色浑浊含胆汁食物残渣 上消化道穿孔血性淀粉酶高 急性坏死性胰腺炎脓性略臭 急性阑尾炎脓性恶臭 绞窄性肠梗阻不凝血 腹腔实质脏器破裂出血 诊断与鉴别诊断 诊断病史典型体征辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎 内科治疗继发性腹膜炎 哪种类型腹膜炎 急性腹膜炎的常见原因 诊断遇到困难怎么办 借助特检 进一步收集资料体征不典型时应注意以下情况 婴幼儿或老人极度虚弱 衰竭用过强镇痛剂过度肥胖会诊研究 请上级医师指导以不延误治疗为原则 病变实难明确而有手术指征者应果断剖腹探查病情允许则在短期非手术治疗下 密切观察 前后对照 以期明确 治疗 一般治疗体位 半卧位禁食 胃肠减压静脉补液 纠正水电解质 酸碱失衡抗休克输血防治感染 选用广谱抗生素 以后根据药敏试验结果调整抗生素补充热量和营养支持镇静 止疼 吸氧 手术疗法operation 指征 短期内非手术治疗 12h 不缓解者继发性腹膜炎腹内病变严重者腹腔内炎症重休克表现腹膜炎病因不明确 且无局限趋势者 治疗 手术治疗处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理 腹膜炎手术引流的指征 坏疽病灶未能切除缝合处组织水肿 预防瘘继续有较多渗液或渗血局限性脓肿烟卷 胶管 双套管 第二节 腹腔脓肿IntraperitonealAbscess 腹腔脓肿的好发部位 一 腹腔脓肿的共性 多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日 体温驰张或下降后又再次升高 影像学检查多能确诊 定位穿刺抽脓可证实 诊断并不困难 关键是警惕性高 病原菌多来自胃肠道 常为混合感染 初期常采用非手术治疗 症状轻的小脓肿可采用穿刺抽脓 症状重的大脓肿及早手术引流 膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下 横结肠及其系膜以上 膈下脓肿 膈下脓肿 临床表现全身症状明显 局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热 持张热盗汗 乏力 纳差 消瘦 全身不适肋缘下 剑突下持续钝痛 肩颈部放射痛 呃逆 膈下脓肿 辅助检查血常规 WBC计数及中性粒细胞比例增加X线 患侧横膈抬高 呼吸受限 胸腔积液 肋膈角模糊 部分肺不张 膈下占位阴影 胃肠道移位 膈下脓肿 辅助检查B超 CT明确脓肿部位 范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺 膈下脓肿 膈下脓肿 治疗非手术治疗半卧位补液支持 合理选用抗生素经皮穿刺引流 二 膈下脓肿的诊治特点 局部症状较轻 全身症状重 局部有患侧上腹钝痛 向肩放射 伴呃逆 患侧下胸部或上腹呼吸动度减弱 深压痛 叩击痛 处理较困难 手术引流有三种径路 经前肋缘下 位置靠前的脓肿经后腰部 位置靠后的脓肿经侧胸部 右肝上间隙的高位脓肿 Subphrenicabscess 膈下脓肿 脾切除后继发左侧膈下脓肿CT引导下穿刺置管引流 盆腔脓肿 临床表现全身症状轻 局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升 持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征 里急后重 便频量少 粘液便膀胱刺激征 尿频 尿急 排尿困难 盆腔脓肿 体征腹部无特殊阳性体征直肠指检 肛门括约肌松弛 直肠粘膜水肿 膨隆 触痛 波动感阴道检查 适于已婚女性 盆腔脓肿 三 盆腔脓肿诊治特点 局部症状重 全身症状轻 局部症状以直肠 膀胱刺激症状常见 直肠指诊前方触痛肿块 有时有波动感 手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿 处理相对简单 效果好 Pelvicabscess 盆腔脓肿 治疗非手术治疗中小脓肿 大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴 温热水或淀粉糊灌肠局部理疗 盆腔脓肿 治疗手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠 已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流 四 肠间脓肿诊治特点 形状不定 大小不一 好多发 不易定位 由于粘连常有不同程度腹胀或不全肠梗阻的征象 腹部可扪及痛性肿块 非手术治疗无效时 剖腹探查引流 Abscessamongintest