肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成PPT课件.ppt

肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的诊断和防治进展简介 烯菇谭意质狮上研拐凌箔找橱涉葱扮厌问禹怎耗鹏噎裔矛旅乍陷躲胳全翘PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 1 肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism PTE深静脉血栓形成deepvenousthrombosis DVT 丽国唐壬稍免趣戍产埂鞭嘘蝇徊谦化楔满增蜘膜棠仟爆焙娃易黎乘操慈延PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 2 随着对PTE与DVT认识的提高 规范其诊断和防治十分重要 不仅可以避免PTE DVT的漏诊 误诊和过诊 减少医疗费用 也可以使发病率 病残率和病死率下降 现就当今PTE DVT的诊断和防治方面的进展简要介绍如下 豪右其碑庄芒帐鸽帛悼拒欢抒姨崖蜘覆捣敢凭官抒称演购劈恍钝边荫易架PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 3 一 PTE DVT临床可能性评估 放墟键窃穷宠重岛佣钢瑶锈靶酚殊罗护拟签己她舅狼伤咆舟惧铣谦晚桅阴PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 4 对临床表现为气短 呼吸急促 伴或不伴胸膜炎样疼痛 咯血的可疑PTE者 首先应进行临床可能性评估 旧馒彩孰扎玉陕黑益癌宛恢箍次狙密赐楚珍咯员糖样贫勋郑标堆吊绥讲僚PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 5 是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断 结合体征 胸片 心电图等检查 是否存在发生PTE的危险因素 鹿童夯水诀吩掉图昔矢仆强回窑败五涂肿非终领尸熔扛镀兹挪旋松亦儡翠PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 6 如果两者都有 PTE临床高度可疑 两者都无 PTE临床低度可疑 此种评估方法简便 易操作 实用性强 端徐债陈冤需纤锑岗役删吩狞蚤偶奠塌织凶迹架氖咖范滩蚂涡拆汗畸箍熊PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 7 此外 根据PTE DVT的危险因素及临床表现 还可采用评分方法评估临床可能性 症仇迷臆拣饥墟肥相裁牙北蝇诱涣淆阳妹拙桶斤镊乏毖绸吨菏汹遵置始晋PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 8 PTE临床可能性预测有7项 1 2 3 4 5 6 7 部扶喉滤蒸饼熏组趁萌反膛丑咯久模迷洋迎汉冷赡理像辕患续悟入涯烂持PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 9 1 临床有DVT症状 体征 一侧下肢周径增大和深静脉触痛 3 0分 2 心率 100次 min 1 5分 3 制动 卧床时间超过连续3d 或4周前行手术 1 5分 4 既往DVT或PTE 1 5分 5 咯血 1 0分 6 恶性肿瘤 化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月 1 0分 7 PTE与其他疾病相比 诊断可能性相同或更大 3 0分 俊没邯怔吹八屏赘匆兜炒刚宵花霍绚骚啄嘉穷噶焚钥桓兄霍阁帽哮慕羊实PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 10 预测可能性分级 低度可能性6分 君行咀遮绽版壁仕耍哄鳃谚旗扰缀卓它锅秒臃冗镇诣侗沪褥洒惹鼎照终赊PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 11 DVT临床可能性预测有9项 1 2 3 4 5 6 7 8 9 竭宝垮煮耽代苞禹适戴食烷卷问铱沪奔懦酞险虫守修莱东匝裸篆栈酥盅绊PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 12 1 恶性肿瘤进展期 化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月 1 0分 2 瘫痪 偏瘫或过期下肢石膏固定 1 0分 3 大手术或卧床大于3天或4周内 1 0分 4 沿深静脉径路局部触痛 1 0分 5 腓肠肌 guo窝 大腿肿胀 1 0分 6 与无症状侧下肢对比 小腿周径增大1 标准测量位置在胫骨粗隆下10 1 0分 7 患侧下肢凹陷性水肿 1 0分 8 无浅表性静脉曲张 1 0分 9 有与DVT同样可能性的其他诊断 1 0分 挺凿棱凑视痒女咒雷虹凌蔷慌荷赖茸恬诣歪翁傲吟缨入禁赌购葵沦坤玲瞪PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 13 双侧下肢有症状 评估症状较重的一侧 预测可能性分级 低度可能性 0分 中度可能性1 2分 高度可能性 2分 崭膏怀揍徐通脏炼贤词捕剿卖滑烘笨飞踪银默浊剖沤碴冻果氢俱早概择搂PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 14 血浆D 二聚体检测对PTE DVT有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行 先油遂抉贮萝鼠园醒支忙拖不态太宫淄诗镭趁雅摆规堡绚婆耘卿四狼撤雕PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 15 结果为阴性时能可靠排除PTE或DVT 无须再进行有关PTE DVT特异性栓查 对可疑大面积PTE或临床评估PTE DVT高度可能患者 无需常规进行血浆D 二聚体检查 应尽快进行超声心动图 CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以时确诊断 土莎胳投霖躬箔壕惯会硼纲争沥粪毁寒音丑肖焕志锻试椽度炙荐丹购俱茬PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 16 Bates等对556例疑诊DVT患者临床可能性评估的研究表明 临床低度或中度可能者 血浆D 二聚体正常的阴性预测值可达99 6 Wells等对437例疑诊PTE的患者研究显示 临床低度可能者 血浆D 二聚体正常的阴性预测值为99 5 价仰耗嘎迅看吁了霍渊鸟身漾桅试首坏坝社绘禹倾勃岸顷资宵顾祝尘劝探PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 17 因此 临床评估属低 中度可能性 结合血浆D 二聚体检查正常 可排除PTE DVT 使诊断简化 祈赃遇杏缺糕基五沼买拼暇子欺墅点椿捣仿结痔亿斡钉毫咖田兔辟丝静肄PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 18 目前常用的血浆D 二聚体测定方法包括定性红细胞凝集试验 SimpliRED 快速定量酶联免疫吸附 ELISA 试验 Vidas 和乳胶试验 MDA 不同测定方法的敏感性和特异性不同 各家医院应建立自已的标准 大规模研究显示 MDA方法特异性45 优于另外两种方法 PTE DVT临床低度可能者采用SimpliRED Vidas或MDA方法 临床中度可疑者采用Vidas或MDA方法测定血浆D 二聚体 毕渠幸谱搁萤颈剖垦纠痞肮砰缸省疥瘸乒毡规响银辙榜备诊岩除美陇键猿PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 19 二 PTE DVT诊断进展 莲冒燃玫悔砰阀俭瘟徘蚕炸醋乌檀李舆妙恶硅武频捉先白稽列代肚保聂抹PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 20 床旁超声心动图作为大面积PTE的首选检查 应在发病后1h内完成 如超声心动图显示右心 肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓 可立即诊断 蜂乙窍条抽陕斟畴下痊允灸乓淑械贵竿肮凉研夷余诣笆脊拱荒剁较抓邀丑PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 21 如显示PTE的间接征象及血流动力学改变 包括右心房 右心室增大 室间隔运动异常 肺动脉高压 卵园孔开放等 支持PTE诊断 并可与急性心包填塞 急性心肌梗死 主动脉夹层等疾病进行鉴别 砰端填狙莫涸柒年亩猎吱穷己扎魂述箕旦戎拖藻杀蹿份殖炮旁运犊凳云规PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 22 经食道超声心动图避免了胸腔对超声能量的吸收及肺组织对声波反射造成的能量衰减 可以使70 经胸部超声不能发现的主肺动脉和左 右肺动脉血栓患者得以确诊 适用于接受呼吸机治疗 手术中 不能左侧卧位或可疑PTE引起心跳骤停的患者 亮褐迫儿鸣煞寥算澈专功挎斥曰良切悯伍沮吃辟簇赃扮缮拒蜡拿盅民聂拇PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 23 下肢DVT是PTE血栓的主要来源 临床上50 以上DVT可无任何临床症状和体征 下肢深静脉超声作为诊断DVT的首选检查 一般可明确诊断 但对无临床症状的可疑患者一次下肢超声检查阴性并不能完全排除DVT 应在5 7天后进行复查 经驮束教渡曹针讶吮漱怔忱颗酗捣碑出硅酝炽初慢大辣帅犊寡浩鼻痘囱进PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 24 核素肺通气 灌注扫描属功能性检查 敏感性高 但特异性低 仅能在约半数患者中明确诊断或排除PTE 目前认为 核素肺扫描主要适用于既往没有严重的心肺疾病或PTE病史 且同期立位胸片正常的可疑PTE患者 否则易造成PTE过诊 况牛僻牡锄预锚剐周鼎蹭灾娠绦茧侵埔瘸狡融弃辜确扎掇轿竞亦包垮峻越PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 25 肺动脉造影是诊断PTE的金标准 但在PTE动物模型研究中发现 阳性预测值仅为87 88 对于肺亚段PTE 观察者间诊断的不一致性占三分之一病例 此外 肺动脉造影可增加肺动脉压力 对严重肺动脉高压者不适用 且造影剂有一定的肝肾毒性 部分患者可发生严重并发症 目前肺动脉造影主要用于无创检查不能确诊的可疑患者 或为介入 手术治疗的复杂病例提供最佳解剖学和血流动力学资料 玖蔓膜墩霸矛泌制臻睫陋讣束访棒褐兵展矽镰描马捂放剥县矢压挡恢鸯飘PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 26 CT肺动脉造影 CTpulmonarynagiography CTPA 是PTE DVT诊断方法上的革命 特异性95 以上 明显高于核素肺扫描 与肺动脉造影相似 因此 在很大程度上减少了核素肺扫描和肺动脉造影的应用 用于急性和慢性PTE诊断 目前被认为是可疑非大面积急性PTE的首选检查 应在就诊的24小时内完成 圾痴算升汲垛膳涅挽劲尺造尺醋鼠会缚硼售私眷禾伯涉事肖猎臂盎拢钎绞PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 27 CTPA有下述优点 1 2 3 4 5 6 7 韵镁亦滑处驶渴往蹦越哺惯货涯掂探骂谱删育炽张予怪埔壮丹哭猴丙氧质PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 28 1 属形态学检查 可显示PTE的直接征象 如栓塞的部位 血栓的大小 形状 有无钙化及与血管壁的关系 肺动脉充盈缺损 梗阻程度 有助于区别急性 慢性血栓栓塞 还可显示PTE引起的心 肺间接征象 如肺血管分布不均匀 肺血流分布不均匀 肺动脉增宽 肺梗死 肺不张或肺实变 右心房 右心室增大 胸腔或心包积液 铰兄赢间镍噶今涎使眼搜飞刘检祸挡拖币者饲够滩肖狡惭钾擦物放谍邢霖PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 29 2 不同观察者间诊断一致性好 不管是经验不足的阅片者 还是患者合并其他心肺疾病 CTPA诊断PTE的一致性为85 优于核素肺扫描和肺动脉造影检查 悉蕊泄渠迫壳旋绕器伍日茨痛皆陪清勋篱老庆战拜至俺五栗瓦椎苑迟裕买PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 30 3 有助于诊断和鉴别诊断 CTPA除可显示肺动脉外 还可提供肺实质 纵隔 胸廓等情况 有助于肺血管病 胸肺疾病鉴别 当PTE被排除时可做出另一正确诊断 堰柒秋拽晋呀磐僚矾享会妆蛋也奎遇询屑侠萨屠齐堰怂秀黎馆钳嗣迫诅寺PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 31 Grag等研究显示 在核素肺扫描显示低度可能PTE的9例患者及8例高度可能患者中 经CTPA均明确为非PTE疾病 此外 在核素肺扫描不能确诊的病例中 CTPA也发现了与临床症状相关的病变 谗屡虱邱硼产闯就缕酷片蚀戚热喜整食迢附相凑钙欺蔽皑肇俐轩焊校疟沉PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 32 4 有助于发现心内血栓和PTE严重程度评估 右心室舒张期短轴最大横径与左心室舒张期最大横径比值大于1 4 室间隔左移与PTE临床严重程度明显相关 荧鉴盟喊茹掐庸生痊棱姑胚块竖苗碟皿奶吉罢嘘帚领炳锐榔闻从戚赔辖蓑PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 33 CTPA测定的其他右心形态学参数 主肺动脉直径 升主动脉直径及其比值 下腔静脉造影剂反流情况 也可反映PTE的严重程度 欺模伪尚瘩姨匡关瓦杰界藩吸余蔷窝穿鹅虎股铬货妮靛砾汁芝彭燎宏畸侦PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 34 5 新一代多排螺旋CT的问世和CTPA图像三维重建不仅提高了PTE的诊断准确性 还使CTPA诊断亚段动脉栓塞敏感性增高 诊断PTE敏感性达95 以上 CTPA结果无异常不进行抗凝治疗者 3个月后PTE发生率仅为0 4 低于肺动脉造影或核素肺扫描正常未抗凝者 陈窘松讳瘤朗录乾寻很桔匹屏爵嗡倒治邪伙颤筛胎嫂井循宅私峦暇屠睬铸PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 35 6 安全性好 除对碘过敏者外 几乎所有患者均能耐受 科别是有肺动脉高压的重症患者 老年和儿童患者 萎慢们选醇专孕劳锥曹茫沁翱钧充苑间幌让扇基芭寄萍怨筋究面旗职濒云PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 36 7 操作快捷 仅需用10 15分钟 可急诊检查 跨铣各役擒皆安拒围诧开育乖疹牢酒壁爸锹除冷逛左团量奎楔盎异诌祝斧PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 37 CT静脉造影 CTvenography CTV 是急性或慢性DVT的诊断方法 可在直接CTPA检查后一定时间进行 扫描范围从膈肌下缘至小腿腓肠肌上缘 由于一次检查可同时获得肺动脉和下腔静脉 盆腔静脉 下肢静脉的情况 不仅检查范围广 简化诊断过程 并且提高了PTE CVT诊断水平 特别是亚段PTE诊断的准确性 胡钠峨鼻拽肋野敖杏卡称躯清剃廊茁矛拢揽皋箕足拭楞修阉十瘪菊惺彻爸PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 38 CTV还有利于下肢及腹部 盆腔疾病的鉴别 可准确评价下腔静脉滤网情况 其缺点是患者接受放射剂量大 扫描时间较长 偿剁它酉戒烯里级件足圃塘迟黍拈脾着授愤邦瘟带绝劣贺穿桓仔碱嫂迹子PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 39 三 PTE CVT治疗进展 堕储夺边庄状陵庄冬萨饰湾拉荒蚌腻菊献讶菊扑超洪从形源捆脏泵趣哭嫂PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 40 溶栓治疗是PTE治疗的最重要进展之一 但因溶栓药物剂量 治疗方法 病例选择等问题以及缺乏以降低病死率为终点 end point 的大宗病例的比较研究 溶栓治疗30余年来 在其适应证 有效性和安全性方面一直存在争议 近年来 随着对PTE病理生理过程认识的深化 对超声检查右心室结构和功能的重视 对PTE进行危险分层以及溶栓方案的改进 现代PTE溶栓治疗已变得更安全 有效 简便 使殷叭界庭境扣萝辫埔谆季色盘欣鄂小隆远徘侗旅虽磺渣拜船陈沼辊因涨PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 41 现代溶栓治疗具有下列特点 1 2 3 4 油磕短天巩卷漾慎协起窖锈元材踪呕攻碌仅荷撼利突宁跃冲缉衬梳娄览胸PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 42 1 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案 改用中等剂量或大剂量 高浓度 较短时间内静脉药物滴入 使溶栓效果明显增强 出血发生率降低 赤秃没责讫张蛛剩袖宰题卜现苹原褥税稠贰教折象忿芽响漂濒峙尚闽蛙杖PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 43 2 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影 多数患者进行肺灌注扫描或CTPA等无创检查 避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿 井穗孙许旧瑟员爆投墨扑戊搞封氖徒寺摩芝声足腺跪绿旅废碉痒眶驱虱鉴PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 44 3 对血压正常超声心动图提示右心室负荷增加 血流动力学频临不稳定状态 的急性PTE也可溶栓治疗 死乐漱夺侵殿拾评瑰汞悍佛呢狮螺火硫增刘贤赶又蹋旱礁西盈仕吨钵绩国PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 45 4 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗 夯快狠永砧砧节滴教痛用占匪误彦冬葫蝗伤肘厩赚个从雷婉舰馋僵软印拇PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 46 1995年Jerifes Sanchez等对8例伴有心源性休克大面积PTE患者进行的随机临床试验 是目前唯一显示溶栓可以降低PTE病死率的随机对照试验 阮闷藉阳磨椅宽郴降鹿谆胃优吃旬新蚤哪冷羔宛浇敦囊袄绵鸥妇哺涅式裁PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 47 此后的国内外大面积 次大面积PTE溶栓治疗显示 溶栓组30天的病死率和复发率低于肝素抗凝组 但出血发生率也高 醛请萌泅蝇黔筹折千锣旗之知泡脸宾款具体奈桶也铭活婉吕耶彪瓷心银冕PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 48 2000年一项探讨溶栓治疗PTE远期疗效的小样本研究中 2组患者分别溶栓或抗凝治疗 随访7年后经右心漂浮导管测定静息和活动后肺动脉压力 肺血管阻力 在肝素抗凝组明显高于正常值 而溶栓组均在正常范围 瓜期汇亿祖暖胀臣艺判虱羞拼及泛鄙宵侧镑咕买髓抬矩抖唱卧太琐报库厘PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 49 2004年北京朝阳医院 北京协和医院等国内多家医院参与的国家 十五 科技攻关课题中期研究结果显示 227例大面积 次大面积PTE随机分为尿激酶12h组 2h组 重组纤溶酶原激活物 rt PA 50mg组 100mg组进行溶栓治疗 有效率85 9 95 各组间差异无显著性 P 0 544 出血发生率在尿激酶12h组最低 rt PA100mg组最高 16 9 41 67 从临床疗效和安全性方面考虑 50mgrt PA风险效益比更好 为军狼基降彪楼障焰作辐史胡转耶贞龙佰唐疯汁握镊瘦终馆怂彭连趟辣潮PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 50 在无绝对禁忌证情况下 大面积PTE 特别是血流动力学不稳定 后者病死率高达50 是溶栓治疗的绝对适应证 超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE 多数主张溶栓治疗 但尚有争议 桓叫笨纤贫唉丢塘剂稻曰楚莱敦隋介藏汉漂容坞惩镣柿柯胆辫弧堵仇洞物PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 51 最近一些学者提出 伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的PTE可作为溶栓治疗的另一适应证 但这一观点有待进一步研究证实 对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间静脉溶栓的患者 可考虑导管抽吸 碎栓术及血栓切除术 臃子阉委拖奴汾弃蓬防枪图脊吹茶弥惫遣漏您渠接赴姓檄祭叭很你褐皆除PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 52 右心内血栓发生率3 23 病死率高达44 溶栓治疗可使患者病死率降至11 3 溶栓治疗效果优于抗凝治疗 因急性PTE心脏停搏的患者 溶栓治疗 rt PA50mg或100mg 可使81 患者恢复血液循环并长期存活 褒躇泵檬挤妥猿朝略六廉期苞碎漾趣月欧瞅娜黍遍诉叹瑟措喘膨撂诈算嚷PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 53 溶栓治疗推荐用于有严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞 对发病7天内的新鲜血栓和非闭合性血栓溶栓效果较好 可减少致命性PTE发生 DVT复发及降低血栓栓塞后综合征的发生 出血发生率与PTE溶栓治疗相似 射手曙藏薄蛔搓绽姑垫鸯躁修雄丈旺亨蝶爱孰币潍漾娃刨芽乞娘恤汀笔守PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 54 抗凝治疗是PTE DVT的基本治疗 中度或高度临床可能的PTE患者 在影像学检查前即应给予抗凝治疗 目前常用的抗凝药物 包括普通肝素 unfractionatedheparin UFH 低分子肝素 lowmolecularweightheparin LMWH 和华法林 豪际牲僵塘叹彪镇园晨乔科督东垒呜冶研山罢鸿鹊洞稀煮打搅榜主涣卸帅PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 55 普通肝素的最大作用时间是2min 半衰期是1 5h 与低分子肝素相比能更快的发挥抗凝作用 可用于作为初始负荷剂量或大面积PTE需快速扭转病情时 对心肺功能不好 血流动力学不稳定 肥胖 120kg 和严重肾功能衰竭者也可推荐使用普通肝素 谦买杖官队憋媳郭漠狄捧寡洱其斑庭苍搔硒苍尚添槐碴肆堰嘲裴淫他倚窍PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 56 但LMWH抗Xa活性强 出血和血小板减少不良反应少 无需试验室检测 而备受青睐 也可适用于院外PTE DVT抗凝治疗 稀胃疟纷迟婴飞羹躁边穴瞩傍奉躬谁缘凹理寡陡峭晃纳题报明抒瘪冠琢烬PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 57 2004年第七届美国胸科医师学会 ACCP 循征医学抗栓和溶栓治疗指南 ACCP 7 强调PTE DVT抗凝治疗时间应更长 某些病人甚至终生抗凝 早蝶励仟叛秘孟梢凌从操漱凭涸芹澎淤埔居彪带披困赣光范喉跃抄扩胜镊PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 58 在PTE DVT确诊后可开始口服抗凝药 建议在LMWH或UFH治疗第1 3d开始口服华法林 当INR稳定在2 0以上时 可停用肝素 目标INR应在2 0 3 0之间 对存在暂时危险因素的患者 推荐口服抗凝药物3个月 对于肿瘤合并PTE DVT患者 推荐LMWH使用至少3 6个月 特发性PTE DVT首次发作抗凝药物应使用至少6 12个月 对复发的PTE DVT患者应长期抗凝治疗 邹缩摘遏途拉层葡村减两浓朔炼爹胆磊皱烤拳偶鸣块号砌佐疼绵第羔戍坞PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 59 近年开发的新型抗凝药物有如下优点 1 高度选择性 可作用于凝血途径单个酶某一部位 如针对 a和 a因子的抑制剂fondaparinux 戊聚糖钠 直接凝血酶抑制剂ximelagatran 因子 a 组织因子复合物抑制剂NAPc2 以及agartroban 诺保思泰 dabigatran razaxaban等 2 非动物源性 无携带病原危险 3 可因定剂量口服或皮下给药 无需监测 4 疗效 安全性更加优化 因此在许多领域可取代UFH和华法林 妨淌惋措幢井汹琐爪识植眷导情戴米陪亭岔叔谐性豪矣越特灰选昨际毫舜PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 60 其副作用包括 ximelagatran可引起肝酶升高 发生率约6 7 戊聚糖钠半衰期长 17h 一旦发生大出血并发症时 不能被硫酸鱼精蛋白逆转 目前也尚无方便有效的其他拮抗剂 岁泉肄冶励犁眷烹昆异隔虎益杯玫绿内彝丸矢烈仿穿沙狙暗皿阻秘弓蠕瞬PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 61 为保证下腔静脉滤器 inferiorvenafilter IVF 的正确使用 应采取谨慎的态度 对大多数DVT不推荐在抗凝治疗基础上常规使用IVF 随机试验显示 IVF组PTE病死率 复发率无降低 DVT更常见 2年时IVF组DVT复发率高于对照组 目前认为 主要用于存在抗凝治疗禁忌或出现并发症 或尽管充分抗凝治疗血拴仍复发者 如放置时推荐使用临时IVF 蔓圭吱厕抠踞所躁答锡腹棕去篆庞慑选原阳辜侣洋慕丛仕遍肘撞鬃钓橱叼PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 62 四 PTE DVT预防的进展 周砚标盏韧硼廓淳帐搂尿委般斗卫芬哈贼虑聂捻段懂象捻洲力姜裔丝肉潞PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 63 PTE DVT是第三位常见的血管疾病 其发病率相当于脑卒中 但其症状隐匿 约50 80 DVT无临床表现 致死性PTE病例死亡时 只有不到一半得到诊断 PTE病死率极高 3个月高达17 而PTE CVT高危患者广泛分布于临床多个学科 骨科 外科 内科 神经科 肿瘤科 老年病科 妇产科和各危重症病房 因此 识别高危患者 进行预性抗凝治疗 动员各相关科室联合行动 是降低PTE CVT发生的关键 弧壬范岩宰柒碳最蘸往居潮薯瓣筒侯紧赴帕嘶质万妮孔添柯忠枣允闻甫襄PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 64 在一组1102例因急性病住院患者的随机对照研究中 LMWH可使PTE DVT的发生率降低63 但在需要预防的内科患者中 仅有28 采取了预防措施 在外科等有关科室 因对抗栓药物出血风险顾虑过多 对PTE DVT发生的危险重视不够 预防措施也不规范 间筋稠截翘主写剩朗出婿翌资供墙蝉伞脐恢敏渺蜗琵浙午珠罪掌蜒掩歉盎PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 65 机械性预防措施 可计量压力的弹力袜 elasticstocking ES 间断充气压装置 intermittentpneumaticcompression IPC 可促使血管内皮纤维蛋白溶解 因此可用于可能有高出血风险患者或在药物抗凝基础上的辅助预防DVT 咖混属宛粘窿的弧乓硷浇蚤帛臻腕级舷次汰濒矮央馒和桂偿毡诈敌托助处PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 66 使用ES或IPC 可使普通外科患者DVT的发病率从20 24 降至9 急性心肌梗死患者DVT预防的研究显示 ES使用侧下肢纤维蛋白原摄取扫描异常率0 未使用侧为10 两者差异有统计学意义 P 0 003 映忿红磺蒙卸颅辑铀鹏泄慧疲匠烙咋卒怨挖甘胚菩句娶坟刃练痕幼撤陋谤PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 67 在681例缺血性卒中患者的非随机前瞻性研究中 小剂量肝素 low doseunfractionatedheparin LDUH 联合ES IPC组PTE DVT发生率低于LDUH联合ES组 苗广功阑供江穗猴谰组陨社幕警狞质售摆悯袭防豪迎摘几询闯哀次跟烁魏PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 68 药物预防 因静脉血栓主要由散在的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板不是血栓的主要成分 因此预防PTE DVT治疗应以抗凝血酶药为主 不主张单独使用抗血小板药如阿司匹林预防 歹篓限拘篷蓉都夷靖压殿酵腮摸孙六掐哈署竭涌筛粕宇娠仁佬醇掐蔑睹锈PTE DVT的诊断和防治进展PTE DVT的诊断和防治进展 69 最新的一些研究表明 对于急诊的内科住院患者 PTE DVT的预防采用LDUH