ARDS柏林新定义解读PPT课件.ppt

ARDS柏林新定义解读 兰州军区总医院 AcuteRespiratoryDistressSyndrome TheBerlinDefinitionJAMA 2019Jun20 307 23 2526 33 主要内容 兰州军区兰州总医院 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 2 全世界ARDS的发生率 ALI ARDS发病率分别在每年79 10万和59 10万院内死亡率 38 5 美国每年死亡191 000人严重感染时ALI ARDS患病率可高达25 50 大量输血可达40 多发性创伤达到11 25 严重误吸时 患病率可达9 26 兰州军区兰州总医院 RubenfeldetalNEJM2019 353 1685 93 3 60daymortalityfromARDSnetworkclinicaltrialsfrom2019to2009 兰州军区兰州总医院 4 严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤 严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤 间接肺损伤因素 ARDS的原因 直接肺损伤因素 5 Diffusealveolardamage 炎症 水肿 透明膜形成和出血 兰州军区兰州总医院 AmJRespirCellMolBiolVol33 pp319 327 2019 6 ARDS发病机制 NEnglJMed2000 342 1334 1349AmJRespirCellMolBiolVol 2019 33 319 327 7 ARDS的治疗策略 PostgradMedJ2019 87 612 622 Pharmacologicaltherapies Neuromuscularagents Inhalednitricoxide Prostacyclins Anti inflammatoryagents Exogenoussurfactants Immunonutrition 8 主要内容 兰州军区兰州总医院 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 9 兰州军区兰州总医院 10 WhyIstheDefinitionofAdultRespiratoryDistressSyndromeImportant ImportancetoResearchersImportancetoCliniciansImportancetoAdministrators 兰州军区兰州总医院 CritCareMed2019 36 2912 2921 11 ARDS定义的变迁 1960s后期和1970s早期 DaNangLung and ShockLung Ashbaugh 1967 成人呼吸窘迫综合征 ARDS Murray 1988 MurrayLungInjuryScore MLIS AECCdefinition 1994Berlindefinition 2019 兰州军区兰州总医院 12 兰州军区兰州总医院 ARDS定义的变迁 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 12例1 呼吸频率增快2 低氧血症3 肺顺应性下降4 弥漫性肺泡浸润4 常规呼吸支持治疗效果较差 Acuterespiratorydistressinadults Lancet 1967 2 7511 319 323 13 DEFINITIONSOFARDS 兰州军区兰州总医院 Murrayetal ARRD1988 14 LungInjuryScore 兰州军区兰州总医院 15 兰州军区兰州总医院 ARDS定义的变迁 1994年欧美会议共识 AECC ARDS诊断标准1 病程 急性起病2 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg3 胸片 双肺弥漫性浸润4 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHg ALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg TheAmerican EuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 没有体现ARDS的本质 肺通透性增加 血管外肺水增多 肺炎症反应 16 主要内容 兰州军区兰州总医院 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 17 Howtodefineacuteonset 偏差主观性 兰州军区兰州总医院 18 兰州军区兰州总医院 AECC诊断标准的局限 氧合指数 PaO2 FiO2 一定是这样吗 19 AECC诊断标准的局限 RelationbetweenPaO2 FIO2ratioandFIO2 amathematicaldescription IntensiveCareMed 2019Oct 32 10 1494 7 肺内分流 S 动静脉氧含量的差值 AVD 20 AnearlyPEEP FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2019 15 176 8 795 804 对象 170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2 FiO2 128 6 33 3方法 分别在研究开始 day0 及研究24h day1 时间点给予不同的机械通气条件30min 重新评价是否符合ARDS1 FiO2 0 5PEEP 52 FiO2 0 5PEEP 103 FiO2 1PEEP 54 FiO2 1PEEP 10 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 21 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 AmJRespirCritCareMedVol176 pp795 804 2019 22 胸片判断ARDS准确吗 Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed2000 161 85 90 观察者对胸片的判定具有较大的个体差异 841张胸片来自99个临床病人 24小时内插管 气道峰压 30 氧合指数 250 有ARDS的危险因素 每个病人至少每天一张片子 23 气道压力和通气模式对胸片影响的影响 Conventionalventilation FiO2 1 0 Paw 22cmH2O PaO2 FiO2 80mmHg HFOV FiO2 1 0 Paw 30cmH2O PaO2 FiO2 281mmHg CritCareMed2019 36 2912 2921 24 肺水肿的起因 不推荐ALI ARDS患者常规使用PAC静水压性肺水肿 心衰 或液体过负荷可以与ARDS共存 兰州军区兰州总医院 25 肺水肿的起因 兰州军区兰州总医院 Pulmonary ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury NEnglJMed2019 354 2213 24 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中97 PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能 结论 PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准 26 Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings AnnInternMed 2019 141 6 440 5 127例临床诊断ARDS的患者 尸检发现有43例 34 不是ARDS 255例没有诊断ARDS的患者 尸检发现有28例存在肺泡损伤 可能是ARDS 西班牙一所医院ICU1991 2019年10年间382例死亡的病人 AECC标准与尸检结果对比 27 AECC诊断标准的局限 28 CompanyLogo 29 AECC定义对预后判定的有效性 基础PaO2 FIO2对ARDS患者死亡率的预测 与ALI比较 无差异 恶化或进展均有报道对治疗反应性的预测 哪些患者可能对限制潮气量通气可能获益 30 肺内与肺外因素所致的ARDS ARDSexp对肺泡复张 PEEP的反应好ARDSexp肺泡塌陷更明显PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好ARDSexp ARDSp患者的呼吸力学不同 AmJRespirCritCareMed 2019Jul 158 1 3 11CritCareMed 2019Feb 31 2 411 8CurrOpinCritCare 2019Feb 14 1 50 5 31 主要内容 兰州军区兰州总医院 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 32 兰州军区兰州总医院 CurrOpinCritCare 2019 17 13 17 CritCareMed2019 36 2912 2921 33 AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 兰州军区兰州总医院 34 AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 兰州军区兰州总医院 35 ESIM2019 兰州军区兰州总医院 36 TheBerlindefinitionofAcuteLungInjury workingdraft 兰州军区兰州总医院 37 JAMA 2019Jun20 307 23 2526 33 38 Method 成员 由欧洲危重病协会的3名主席 挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程 1 搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准 2 讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3 评价修订的ARDS诊断标准的临床效应 39 兰州军区兰州总医院 通过来自7个中心2个大规模数据集共计4 457例患者的meta分析进行了经验验证 40 Timing 危险因素 脓毒症 创伤 吸入等诊断ARDS时间点 1W内 Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed2019 151 293 41 低氧血症 兰州军区兰州总医院 42 兰州军区兰州总医院 胸部影像学改变 1 仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2 可以行CT检查较胸片更准确3 病变累及的范围 3 4肺野 可能作为重度ARDS诊断的附加标准 43 兰州军区兰州总医院 其它附加指标 CRS 40ml cmH2O或VECORR 10L min可能作为重度ARDS诊断的附加标准 44 Berlin标准的有效性 Berlin 1 ARDS严重程度越高 死亡率越高2 ARDS严重程度越高 脱离呼吸机时间越短3 ARDS严重程度越高 呼吸机使用时间越长比较AECC标准 Berlin能更有效 细化ARDS的严重程度 为ARDS的诊断及预后划定标准 45 附加标准诊断重度ARDS有效性 注 1 所有患者有胸部影像学改变 最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2 aP 0 001新标准评定的分级 随着ARDS程度加重 死亡率明显增加 3 bP 0 97草案 附加标准 与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论 重度ARDS诊断 PPEP 5cmH2O时 PaO2 FiO2 100mmHg 46 TheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndrome 47 TheBerlinDefinition ARDS 48 主要内容 兰州军区兰州总医院 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 49 ARDS新定义的变化 兰州军区兰州总医院 TheBerlinDefinition 50 有助于学术研究 ARDS柏林定义 提高临床医生对ARDS的认识 兰州军区