河南省医疗保险手册(2011整理版)

河南省医疗保险手册河南省医疗保险手册 2011 年整理版 年整理版 一 建立基本医疗保险制度的意义 原则 政策规定 一 公费 劳保医疗制度的主要弊端 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多 财政和企业不堪重负 没有 建立起双方负担 的筹资机制 二是由于缺乏一个统一的 专业化的 强有力的管理机构 造成医疗费 用支出缺乏制约 增速惊人 浪费严重 三是覆盖面比较窄 一部分群体尚未纳入医保队伍 造成医疗待遇上的贫 富悬殊 使弱 势群体在市场竞争中顾虑重重 四是以单位自我保障为主 社会互济程度低 抗风险能力差 出现了因病 致贫 因病返 贫的现象 激化了社会矛盾 因此 建立包括基本医疗保险制度在内的社会保障体系 保证广大职工老 有所养 病有 所医 失业有救济 既是市场经济的客观需要 也是深化企业改 革 保持国家长治久安的重 要国策 二 基本医疗保险制度及其特点 所谓基本医疗保险制度是指由政府强制实施 用人单位和职工共同参加 通过筹集保费 保证职工基本医疗需求的一种社会保险 是社会保障体系中重 要的组成部分 它具有广泛性 共济性 强制性的特点 广泛性指国有企业 城镇集体企业 外商投资企业 城镇私营企业和其他 城镇企业及其 职工 机关及其工作人员 事业单位及其职工 民办非企业单位 及其职工 社会团体及其专 职人员 以及上述单位中符合国家规定的退休人员 共济性是指所有用人单位和职工按规定交了保险费后 一旦生病 医疗 费用由全社会统 筹的基金按规定负担 费用的风险由全部参保单位和人员 共同分担 强制性是指按法律规定 全部用人单位和职工都必须参加医疗保险 因 此它不同于任何 商业保险的自愿参加行为 三 建立基本医疗保险制度遵循的原则 低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合 四 基本医疗保险的政策规定 1 基金的筹集 1 1 筹资率 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳 用人单位 的缴费率为上 年度职工工资总额的 6 职工缴费率为上年度本人工资收入的 2 职工个人的基本医疗保 险费由用人单位从职工工资收入中代扣代缴 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费 1 2 缴费基数 一般情况下 职工以本人上年度平均工资作为个人的缴费基数 用人单 位以全部职工缴 费工资之和作为单位的缴费工资基数 特殊情况下缴费基数的确定 职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资 300 的 按 300 作为缴 费基数 职工年 工资收入低于本市上年度职工平均工资 60 的 按 60 作为 缴费基数 国有企业下岗职工的基本医疗保险费 由再就业服务中心按照本市上年度 职工平均工资 的 60 为基数缴纳 包括单位缴费和个人缴费 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费 由再就业服务中心按照本 市上年度职工 平均工资的 60 为基数 从征缴的失业保险金中直接划转 包括 单位缴费和个人缴费 本年度参加工作的职工或调入省直参保范围的职工 以单位确定的本人月 工资收入作为 缴费基数 没有明确工资收入数据的 以上年度社会平均工资作 为缴费基数 劳动合同期满未被续聘的人员可连续参加基本医疗保险 并以上年度职工 平均工资作为 缴费基数 其基本医疗保险费全部由个人缴纳 在省劳动保障行政部门批准成立的职业介绍中介机构存档的人员 以上年 度社会平均工 资作为缴费基数 由职业介绍中介机构代为收缴 单位整体存档 的 其基本医疗保险费按规 定由单位和个人共同负担 实行个人自主存档的 全部由个人负担 新建单位及其职工以上年度职工平均工资作为缴费基数 用人单位转让 合并 兼并 租赁 承包经营的 接收或继续经营者必须 承担原用人单 位及职工相应的医疗保险责任 并按接收的人员情况缴纳原用 人单位和职工欠缴的基本医疗 保险费 用人单位破产 撤销时 要清偿欠缴的 基本医疗保险费 并按省直退休人员上年的 人均医疗费水平 从清偿资金中 一次性为本单位退休 职 人员缴纳 10 年的基本医疗保险费 1 3 工资收入和工资总额的口径 按国家统计局的有关规定执行 1 4 实行最低缴费年限制度 为了体现权利与义务的统一 保证缴费单位 职工的基本医 疗 规定实行最低缴费年限制度 实施办法 实施后 用人 单位和职工个人共同缴纳基本 医疗保险费的年限为缴费年限 最低缴费年限 男职工为 30 年 女职工为 25 年 职工退 职 休 实际缴费年限不足规 定的最低缴费年限的 须由用人单位和职工个人分别以职工本人退 职 休当 年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费后 方可享 受 退休人员基本医疗保险待遇 补缴的基本医疗保险费分别一次性计入职工 个人帐户和统筹基 金 实施办法 实施前参加工作的职工 符合国家规定的连续工龄或实际 工作年限可视同 缴费年限 1 5 基金列支渠道 机关和财政原全额供给的事业单位从预算内资金中列 支 其它事业 单位从事业收入或经营收入中列支 企业按照本单位职工和退 休人员各自所占本单位全部参 保人员的比例 分别从福利费和劳保费中列支 其公式为 列入福利费数额 职工人数 参保总人数 单位缴纳的基本医疗保险费 列入劳保费数额 退休人数 参保总人数 单位缴纳的基本医疗保险费 2 基金的建立 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户 用人单位缴纳的 基本医疗保险 费的 30 左右 根据参保人员的年龄按不同比例划入职工个人 帐户 剩余的 70 左右 约占 工资总额的 5 6 计入统筹基金 2 1 个人帐户 个人帐户是省医保中心根据有关规定为每一参保职工建立 的终身不变的 个人医疗资金帐户 2 2 设立个人帐户的目的 一是为了建立 纵向 的职工个人自我积累机制 增强职工 个人健康投资意识 促使职工在年轻 健康时为年老 多病时储蓄医 疗费用 二是增强职工 个人的责任感 建立起自我约束机制 2 3 个人帐户的资金来源 形成 一是职工个人缴纳的 2 的基本医疗 保险费全部划入 个人帐户 二是从统筹范围内所有用人单位缴纳的基本医疗 保险费中按比例划转记入个人帐 户的部分 三是个人帐户的利息 2 4 单位缴费 指统筹范围内所有用人单位缴纳的基本医疗保险费之和 划入个人帐户 的比例 45 周岁以下的职工按本人缴费工资的 1 划入 45 周岁以上 含 45 周岁 的职工按本人缴费工资的 2 划入 退休 职 人员按本人上年度平均基本养老金或退休费 生活费 当年退休按 退休时劳 动 人事部门的核定标准 的 4 5 划入 职工年满 45 周岁或办理退休手续 根据单位申报 从次月起变更记账基 数和比例 2 5 划入个人帐户的时间 每月 15 号左右 2 6 铺底资金 考虑到医改初期职工个人帐户没有积累 为保证新老医疗 保险制度的平 稳过渡 在实施基本医疗保险制度的前两年 允许用人单位为 本单位参保人员个人帐户注入 部分启动铺底资金 注入每个参保人员个人帐 户的铺底资金每年不得超过本人一个月的工资 退休费 水平 所需资金由单 位自筹解决 用人单位可将铺底资金连同分配标准统一上缴省 医保中心 由 省医保中心按用人单位提供的铺底资金和分配标准如数计入本单位参保人员个 人帐户 2 7 个人帐户的资金管理 参保人员个人帐户只能用于支付本人的医药费 用 不得提取 现金和挪作他用 职工变动工作单位 其个人帐户随之转移 个 人帐户的资金可以结转和继 承 结转指个人帐户的资金跨月 跨年 跨地区累积和转移 继承指个人帐户的资金在本人去世后按 中华人民共和国继承法 的有 关规定实施所有 权的转移 2 8 个人帐户的表现形式 载体 IC 卡 2 9IC 卡的结构及功能 正面芯片 记载着个人帐户资金的划入和使用情况 以及本人的医保信息 2 10 如何使用 IC 卡 IC 卡是参保人员在定点医疗机构就医和定点药店购药和结算医疗费用的专 用凭证 用 以验明身份 记录 储存个人帐户资金使用情况 参保职工就 医时必须出示本人社会保障卡 并接受医疗机构有关人员的核验 2 11 个人帐户 IC 卡 中资金有多少 见下表 45 岁以下 45 岁以上 含 45 岁 退休人员 个人缴费 单位划入 铺底资金 个人缴费 单位划入 铺底资金 个人缴费 单位划入 铺 底资金 公务员 2 1 一个月缴费工资 2 2 一个月缴费工资 0 4 5 一个月 退休费金额 职工 2 1 不超过一个月缴费工资 2 2 不超过一个月缴费工资 0 4 5 不超过一 个月退休费金额 2 12 IC 卡的挂失与补卡手续 参保人员的社会保障卡如果遗失 损坏 通过拨打电话 5742325 挂失 可暂时冻结本 人的个人帐户 并在三天内持 本人身份证或其它有效身份证明到省医保中心办理挂失 补卡 手续 未及时 办理挂失手续 IC 卡被冒用 由参保人员本人承担经济损失 3 基金的支付范围 3 1 基本医疗保险基金的统筹基金和个人帐户要确定各自的支付范围 分 别核算 不得 相互挤占 3 2 统筹基金主要用于支付职工住院所发生的医疗费 经批准的部分门诊 慢性病的门诊 医疗费也可纳入统筹基金支付范围 个人帐户主要用于支付门 诊所发生的医疗费 统筹基金 支付范围内应由个人自负的医疗费也可从个人 帐户中支付 3 3 参保人员发生的医疗费用 只有符合下列条件的 方可纳入基本医疗 保险基金支付 范围 政策另有规定的除外 在省医保中心确定的基本医疗保险定点医疗机构就医 购药 发生的医疗费用符合河南省基本医疗药品目录 诊疗项目 医疗服务设 施标准 简称 三 个目录 的范围 在省医保中心确定的基本医疗保险定 点零售药店购药 4 基本医疗保险待遇 4 1 用人单位和职工自缴纳基本医疗保险费的次月起 享受基本医疗保险 待遇 4 2 职工发生的门诊医疗费由个人帐户支付 帐户支付不足时 个人现金 支付 4 3 职工住院发生的医疗费 个人首先负担起付标准以下的费用 起付标 准为本市上年 度职工平均工资的 10 一个参保年度内第二次及其以后住院 的 起付标准降为 5 职工住 院医疗费达到起付标准以后 主要由统筹基金 支付 但个人也要负担一定比例 个人负担比 例分别为 在职职工 20 退 休人员 15 在社区定点医疗机构住院的 在职职工 15 退 休人员 10 一个参保年度内 由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资 的四倍时 为统筹基金的最高支付限额 统筹基金不再支付 4 4 参保病人住院用药可要求医生首选基本医疗保险药品目录中 甲类 药 品 进行检 查治疗可要求医生首选基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目 病情确需使用基本医疗保险 药品目录中 乙类 药品或进行基本医疗保险基金支 付部分费用诊疗项目的 要求医生予以 告知并征得同意 由此所发生的费用 个人首先要负担一定比例 然后按统筹基金支付的有 关规定执行 确需使用 基本医疗保险药品目录之外的药品或进行基本医疗保险基金不予支付 的诊疗项 目 要求医生予以告知并征得同意 所发生的费用统筹基金不予支付 4 5 参 保人员急诊和住院不间断的视同住院 出院后 15 日内因同一疾病再次住院的 视 同一次住院 4 6 参保人员出院时 因病情需要继续用药的 出院带药量一般为 7 日量 最长不得超 过 15 日量 4 7 参保人员一次住院跨医疗保险年度的 统筹基金按住院终结年度结算 支付 4 8 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的 从次月起 暂停该单位职 工享受统筹基 金支付待遇 4 9 因交通肇事 医疗事故 违法违纪 酗酒 斗殴 自杀 自残等发生 的医疗费用 因工伤 生育发生的医疗费用 基本医疗保险基金不予支付 五 门诊慢性病管理 1 为了解决部分慢性病患者在门诊就医医疗费用个人负担较重的问题 经 批准 参保 人员患上规定的门诊慢性病所发生的医疗费用可纳入统筹基金支付 范围 2 纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种和治疗项目有 2 1 恶性肿瘤的放 化疗 2 2 慢性肾衰透析治疗 2 3 器官移植后的抗排异治疗 2 4 糖尿病并发症 2 5 肝硬化 2 6 冠心病 非隐匿型者 2 7 II 期及其以上高血压 2 8 类风湿性关节炎 2 9 视神经萎缩 2 10 肺心病 2 11 慢性支气管炎 2 12 精神分裂症 2 13 脑血管意外后遗症 2 14 红斑狼疮 2 15 再生障碍性贫血 3 门诊慢性病统筹基金支付标准 纳入统筹基金支付的门诊 慢性病和治疗项目的医疗费用不设起付标准 由统筹基金支付的比例为 在职职工 70 退休人员 75 4 门诊慢性病统筹基金支付的限制条件 4 1 参保人员应选择 1 至 2 家定点医疗机构作为就诊医疗机构 4 2 门诊慢性病统筹基金支付的时间要在规定的有效期内 4 3 参保人员发生的非规定疾病的医疗费用仍有个人帐户负担 4 4 参保人员在治疗期间 使用 乙类目录 药品 进行基本医疗保险支付部 分费用诊 疗项目和外转就医的 仍按规定个人先负担一定比例 4 5 门诊慢性病统筹基金支付的医疗费用与住院统筹基金支付的医疗费用合 计达到基 本医疗保险统筹基金最高支付限额时 统筹基金不再支付 六 转诊转院管理 1 转诊转院的条件 收治医院经专家会诊后无法确诊或由于条件所限 不 具备检查治 疗条件 需要转到上一级医疗机构或专科医疗机构进一步确诊或 继续治疗的 方可转诊转院 2 转诊转院的审批 在省直定点医疗机构之间转诊转院的 由首诊医疗机 构审批 转 往外地医疗机构的 首诊医疗机构签署意见后 报省医保中心审批 其程序是 首诊医院主 治医师以上医师填写 河南省省直基本医疗保险转诊转 院审批表 科主任同意后 报医院 医保科审批 转往外地医疗机构的 医 保科将审批表转参保人员 或家属 由所在单位签 署意见后 连同病历摘 要 专家会诊意见 一并报省医保中心审批 如因病情危急等特殊情况而未能办理正常审批手续 应在七日内补办 3 转诊转院医疗费用的结算 在省直定点医疗机构之间转诊转院的 医院 按规定记账 其中 转入医院要通过计算机系统查看参保人员在首诊医院的费 用记录情况 补足起付标准 后 再按规定进行记账 转往外地医疗机构的 医疗费用先由个人或单位垫付 治疗终结 由用人单位携带外转审批表 IC 卡 出院小结 住院医嘱复印件 住院医疗费用清单 收 费收据到省医保中心 按规定报销 七 三个目录 管理 1 三个目录 是指河南省基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设 施范围及 支付标准 2 制定 三个目录 的目的 界定基本医疗保险基金的支付范围 凡在 三个 目录 内 的 基本医疗保险基金准予支付 对列入目录内的部分药品 诊疗项目 医疗服务设施限制 了使用范围或规定了个人需首先自负一定比例 凡不在 三 个目录 的 基本医疗保险基 金不予支付 3 药品目录 3 1 河南省基本医疗保险药品目录 所列药品由西药 中成药 含民族 药 下同 中药饮片 含民族药 下同 三部分组成 西药 中成药采取 准入法 分为甲类目录和乙类 目录 中药饮片采取排除法 列基本医疗保险基 金不予支付的药品目录 3 2 甲类药品是指全国基本统一的 能保证临床治疗基本需要的药物 这 类药物的费 用纳入基本医疗保险基金给付范围 并按基本医疗保险的给付标准 支付费用 甲类药品共 448 种 西药 312 种 中成药 136 种 3 3 乙类药品是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物 乙类药 品共 1090 种 西药 601 种 中成药 442 种 民族药 47 种 乙类药品 的特点是 可供临床治疗选择使用 同类药品中较甲类价格略高 根据这 一特点 国家对乙类药品的调整使用做出了以下规定 一是各省 市 自治区 可根据支付能力 用药习惯 疾病防治需要 在允许的 15 范围内调 整 二 是对部分易滥用 毒副作用大的药品规定了限制使用 三是乙类药品先由职工 自付一 定比例 5 10 的费用后 再纳入基本医疗保险基金给付范围 并 按基本医疗保险给付标 准支付费用 我省为保障广大参保人员用药 选择了增加 15 计 164 种的药品 为了 减轻个人负担 对乙类药品规定了零自付 5 自付 10 自付三种自付比例 3 4 医院制剂 根据国家有关规定 省直对医院使用的经省药监局批准的 医院制剂 通过评审 也部分地纳入了基本医疗保险基金支付范围 3 5 用药范围大大放宽 由以上情况可以看出 这次医改在用药上与原来 的公费劳保 医疗相比宽松了很多 因此 担心医改会降低待遇是多余的 同时 我们也希望医 患双方 密切配合 相互监督 尽量使用目录内用药 最大限度 地减轻了参保人员经济负担 4 诊疗项目和医疗服务设施标准 这部分内容专业性很强 需要大家重点 了解以下几 点 4 1 这两部分均采取排除法 列举了基本医疗保险不予支付的范围 参 保人员使用基 本医疗保险基金不予支付的诊疗项目或医疗服务设施 其费用由 个人全部负担 因此 在政 策要求上限制使用 如果确需使用 医生要征得患 者意见并签字同意后方可使用 同时 诊 疗项目还列举了基本医疗保险基金部 分支付费用的项目 参保人员使用这类诊疗项目 个人 要先负担 10 20 的医疗费用 然后再按有关规定执行 因此 对这类诊疗项目 也要求医 生征 得患者同意后方可使用 4 2 省计委 卫生厅联合制定的 河南省医疗服务价格 试行 已于 今年 9 月 1 日 正式实施 这是我省医疗卫生体制改革的重要举措之一 这个 文件规定的项目名称 项目内 涵 价格标准也是医疗保险管理和基金支付的依 据 新制定的医疗服务价格 降低了大型医 用设备检查的收费标准 通过规并 把过去单独收费的部分一次性材料费并入手术费 提高 了手术费收费标准 并 且通过制定最高限价的办法 对医疗服务收费规范化 透明化 4 3 医疗保险制度改革和医疗卫生体制改革 药品生产流通体制改革 三 改并举 其 目的是以比较低廉的费用获取比较优质的医疗服务 努力满足 广大人民群众基本医疗服务的 需要 八 两个定点 1 两个定点是指定点医疗机构 定点零售药店 2 职工可到任何一家定点医疗机构就医 购药 也可到任何一家定点零 售药店购药 3 定点医疗机构要成立医保科 定点零售药店要指定专人 与省医保中 心共同做好医疗服务管理工作 4 定点医疗机构和定点零售药店要与省医保中心签订服务协议 明确各 自的责任 权 利和义务 九 医疗费用的结算 1 门诊医疗费结算 采用 IC 卡刷卡记账 自动结算的办法 个人帐户支 付不足的 由 本人现金结算 2 住院和门诊慢性病医疗费结算 属于统筹基金支付的部分 医疗机构记 账 属于个 人负担部分 可以 IC 卡刷卡记账 也可以现金结算 3 异地安置 异地工作 因公出差 探亲假期间 外转期间等的医疗费用 先由个人或 单位垫付 后凭有关单据到省医保中心报销 十 基金的管理 1 基本医疗保险基金纳入省财政社会保障专户 实行收支两条线管理 专 款专用 2 中心要建立健全预决算制度 财务会计制度 内部审计制度 3 社保中心的事业经费由省财政预算解决 不得从基金中提取 4 医疗保险基金的计息 当年筹集的部分按活期存款利率计息 上年结转 的基金本息 按 3 个月整存整取银行存款利率计息 存入社会保障财政专户的 沉淀资金 比照 3 年期零存 整取储蓄利率计息 二 基本医疗保险制度与医疗保障体系 医疗保障体系是多层次的 基本医疗保险制度只是医疗保障体系的一个层 面 目前医疗 保障体系主要包括 基本医疗保险 公务员医疗补助 企业 补充医疗保险 大额医疗费补 充保险和社会医疗救助 一 大额医疗费补充保险 1 大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗的基础上 再缴 纳一定数额 的保险费 引入商业保险机制 建立补充医疗保险基金 用于解决 参保人员基本医疗保险最 高支付限额以上的医疗费用 参保职工是被保险人 2 大额医疗保险费的筹资标准为每人每年 50 元人民币 实行公务员医疗 补助的单位 从公务员医疗补助费中划转 实行企业补充医疗保险的单位 从企业补充医疗保险费中缴纳 其他单位可以由单位负担或个人负担 也可以 由单位或个人共同负担 3 大额医疗费补充保险费由用人单位按保险年度一次性足额缴纳到省社会 医疗保险中 心后 其参保人员方可享受大额医疗费补充保验待遇 4 在一个保险年度内 参保职工发生的统筹基金支付范围内的医疗费用 累计超过省 直基本医疗保险最高支付限额以上的部分 由商业保险公司赔付 90 个人负担 10 商业 保险公司赔付的最高保险金额为 18 万元 二 公务员医疗补助 1 享受公务员医疗补助的范围 1 1 符合 国家公务员暂行条例 和 国家公务员制度实施方案 规定的 国家行政机 关工作人员和退休人员 1 2 经省政府或人事部批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工 作人员和退 休人员 1 3 经省委或中组部批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关 人大 政协机关 各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他 单位机关的工作人员和 退休人员 1 4 审判机关 检察机关的工作人员和退休人员 1 5 原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员 可参照国家公 务员医疗补 助办法 实行医疗补助 具体单位和人员由各级劳动保障和财政部 门共同审核 并报省政府 批准 3 公务员医疗补助的筹资率 单位按其职工工资总额的 6 缴纳医疗补助费 4 补助范围 4 1 用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上 符合基本医疗保险用 药 诊疗范 围和医疗服务设施标准的医疗费用补助 包括为公务员缴纳大额补 充医疗保险费每人每年 50 元 进入大额补充医疗保险后对个人负担部分补助 50 对超过大额补充医疗保险最高支 付限额后的医疗费用补助 70 4 2 在基本医疗保险支付范围内 对个人负担的医疗费用进行补助 补助 标准为 在 职 50 退休 60 医疗照顾人员 70 4 3 医疗照顾人员在就诊 住院时按规定补助的医疗费用 5 经费来源 国家机关 列入依照 参照公务员管理的单位以及审判机关 检察机关的补助经费 根 据现行财政管理体制 由同级财政列入当年财政预算 拨付到用人单位 原享受公费医疗待 遇的事业单位的补助经费 由省财政按工 资总额的 3 列入预算 单位自筹 3 三 企业补充医疗保险 1 在参加基本医疗保险的基础上 有条件的企业 均可建立企业补充医疗 保险制度 2 筹资及列支渠道 用人单位补充医疗保险在工资总额 4 以内的部分 从职工福利费 中列支 福利费不足列支部分 经同级财政行政部门核准可列入 成本 确需超过 4 的 超 过部分由企业自有资金解决 3 范围 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助 基本 医疗保险支 付范围内个人负担较重的补助 企业高级管理人员和有突出贡献人 员的医疗照顾 1 管理方式 暂由企业自主管理或委托省医保中心管理 建立企业补充医疗保险的单位 要制定企业补充医疗保险的办法 明确筹 资水平 补助 范围及标准 管理措施和监管方式 企业补充医疗保险办法要经 过职工代表大会讨论通过 并报省社会医疗保险中心批准后实施 企业自愿 按照公务员医疗补助的办法享受待遇的 经 批准 按 6 向省医保中心缴费 后 可执行公务员补助的有关政策 三 省直医保政策的特点 1 单位筹资比例较高 达 8 而国务院 44 号文的比例为 6 因此 单位缴费部分划 入职工个人帐户的比例较高 进入统筹基金支付后个人负担比 例较低 2 门诊慢性病 为了解决一些慢性病人门诊个人负担过重和减少一些不必 要住院 省 直确定了 15 个由统筹基金支付一定费用的门诊慢性病种和治疗项 目 并且规定不设起付标 准 直接进入统筹 大大减轻了患者负担 3 大额医疗费补充保险 为了确实解决职工后顾之忧 因病致贫问题 省 直建立了大 额医疗费补充保险办法 由商业保险公司具体承办 省医保中心采 取竞标的方式 引入竞争 机制 确定了承办单位 并以集体投保为条件 使参 保者支付较低的保费 能取得较高的赔 额 4 定点医院 参保人员可任意选择定点医院看病 也可选择医生看病 5 在用药管理方面 省直采取了能宽则宽的原则 对国家规定 乙类药品 省级可调 增或调减的意见 采取了调增的办法 同时 对部分疗效好 费用低 的 乙类药品 个人不 再首先负担一定比例 6 职工方面 尽可能减少审批手续 如住院资格的认定 特殊检查的审批 定点医疗 机构之间转诊转院的审批等 都交给了医院 采用现代计算机网络系 统管理 对由统筹基金 支付的医疗费用实行记账管理 由医保中心直接对医疗 机构结算 7 对特困企业在缴费方面给予照顾 对个别处于停产 半停产状态的困难 企业 经劳 动保障行政部门批准 其职工和退休人员可暂缓建立个人帐户 单 位按上年度工资总额 5 6 缴纳基本医疗保险费后 其参保人员可享受统筹 基金支付的各项待遇 四 参保登记及医疗保险费的申报缴纳 参加省直基本医疗保险的所有用人单位均应履行参保登记和医疗保险费申 报缴纳程序 一 参保登记 变更登记 注销登记流程 1 参保登记 1 1 基本医疗保险制度实施前已经成立的单位 应尽快到省医保中心办理 参保登记 实施后成立的用人单位 应自领取营业执照或批准成立之日起 30 日内 到省医保中心办理 参保登记 用人单位办理参保登记需携带以下证件和资料 营业执照 批准成立文件 或其它核准 执业证件 技术监督部门颁发的组织机构统一代码 开户银行及 帐户证明等 1 2 省医保中心根据单位申请 发给 河南省省直单位医疗保险登记表 河南省省 直参保人员基本医疗保险登记表 和相关文件 1 3 用人单位组织人员按规定填写登记表 并在 15 日内上报省医保中心 同时提供以 下材料 有职工签字的上年 12 月份工资 含退休人员退休费 发放表 上年度劳动工资年报和财务报表 退休人员退休证 退休批文 参保人员的身份证复印件两份 近期一寸彩色免冠照片叁张 副厅级以上 人员四张 1 4 省医保中心对上报的登记表及相关资料进行审核 符合规定的 建立 参保单位及 参保人员基础档案资料 并存入数据库 实行计算机管理 1 5 对应参保而未参保的用人单位 省医保中心发出催办通知书 2 变更登记 2 1 参保单位下列事项之一发生变更时 须申请变更登记 单位名称 住所或地址 法定代表人或负责人 单位性质 组织机构统一代码 开户 银行帐号 2 2 用人单位自有关部门批准或宣布变更之日起 30 日内 持批准或宣布 变更的证明材 料 到省医保中心申请办理变更登记 2 3 省医保中心向单位发放 河南省省直单位医疗保险变更登记表 用人单位按规定 填写后 报省医保中心审核 2 4 省医保中心即时对用人单位提交的证明材料及变更登记表进行审核 符合规定的 调整单位基础档案资料 将变更信息输入计算机 3 注销登记 3 1 用人单位发生解散 破产 撤销 合并等情形或因住所及生产 经营 地址变动涉 及改变医疗保险登记结构的 应自有关机构批准注销或发生变动之 日起 30 日内 携带有关 法律文书或其它有关注销文件 到省医保中心办理注 销登记 3 2 省医保中心向用人单位发放 河南省省直单位医疗保险注销登记表 用人单位按 规定填写后报省医保中心 3 3 用人单位办理注销登记前 应结清欠缴的医疗保险费 滞纳金 3 4 省医保中心对用人单位上报的有关资料和登记表进行审核 符合规定 的 予以注 销 并对所属参保人员办理个人帐户转移或一次性处理手续 二 医疗保险费的申报 缴纳流程 1 申报流程 1 1 用人单位在办理医疗保险登记的同时 办理单位和职工个人的医疗保 险费申报 由于省直采取按上年度职工月平均工资作为当年缴费基数的政策 所以 当年的工资变动不 会影响缴费基数的变更 因此 医疗保险费的申报 工作一个保险年度进行一次 2001 年度 的缴费申报工作有的已经结束 有的 正在进行 从 2002 年开始 用人单位应于每年 2 月到 省医保中心申报当年 的基本医疗保险费 1 2 省医保中心将用人单位参保人员的信息制成磁盘 于每年 1 月发给 用人单位 用 人单位按照要求 将参保人员上年度的工资收入情况和退休费情 况逐一进行填写 2 月底以 前将核准 填报好的磁盘上报省医保中心 同时提 供上年度 12 月份工资 退休费发放表和 上年度劳动工资年报及财务报表 1 3 省医保中心对用人单位上报的有关资料进行审核 无误的 输入中心 数据库 确 定单位及其职工的缴费基数 确定退休人员的退休费基数 2 变更流程 参保单位出现职工调入 调出 解除劳动合同 辞退 除名 参军 死亡 在职转退休 等情况的 须到省医保中心办理缴费变更手续 2 1 用人单位出现上述情况的 要填写 河南省省直基本医疗保险参保职 工异动登记 表 于每月 10 日前上报省医保中心 同时携带有关证明材料 2 2 省医保中心对单位上报的登记表及相关材料进行核实 属于调出原单 位或与原单 位终止劳动关系的 单位还要填写 河南省省直职工基本医疗保险 关系转移审批表 河南 省省直职工基本医疗保险个人帐户资金转移审批表 不具备转移条件的 填写 河南省省 直职工基本医疗保险个人帐户一次性 处理审批表 属于在职转退休的 单位要填写 河南 省省直退休人员基本 医疗保险待遇审批表 2 3 省医保中心确定异动人员缴费基数 退休费基数 确定单位本月缴费 基数 下发 各单位确认 同时 为异动人员办理有关手续 3 缴费流程 3 1 确定缴费基数 每月的缴费基数 原则上按核准的单位申报数执行 单位发生人 员异动的 按异动后确定的缴费基数执行 3 2 省医保中心根据核准的信息 向用人单位下发 缴费通知单 3 3 单位选择缴费方式 银行托收或直接到省医保中心缴纳 采取银行托收方式的 省医保中心将单位应缴纳的基本医疗保险费于每月 10 日前通知 开户行 由开户行直接从用人单位指定开户行划拨 采取直接到省医保中心缴纳方式的 用人单位应于每月 10 日前按确定的 应缴数额到省 医保中心营业大厅缴纳 3 4 省医保中心对单位缴纳的基本医疗保险费进行分账管理 按规定划入 每个参保人 员个人帐户 3 5 对于应缴未缴或欠缴的用人单位 省医保中心发出 催缴通知书 10 日内仍不缴 纳的 省劳动保障行政部门发出 改正指令书 日内仍不缴 纳的 按有关规定对用人单 5 位和有关责任人实施处罚 3 6 医保中心在营业大厅设立咨询台 欢迎用人单位和参保人员查询缴费 和个人帐户 记录等信息 五 参保人员就医程序 一 门诊就医 1 职工患病应持本人 医疗保险手册 IC 卡到省医保中心确定的定点 医疗机构就医 和 2 参保人员在挂号处挂号后 到相关科室就诊 接诊医生查验 医疗保险 手册 和 IC 卡 3 在定点医疗机构检查治疗 购药的 划价后在医院收费处 POS 机上读 取 IC 卡 输入 IC 卡密码 IC 卡显示个人帐户有余额 自动记账 相应冲减 个人帐户余额 余额不足部分 个人现金支付 医院打印费用清单 4 到定点零售药店购药的 定点零售药店工作人员查验 医疗保险手册 和 IC 卡后 参保人员在药店的 POS 机上按规定的程序记账或现金支付 按 处方规定的药品和剂量购药 二 统筹基金支付门诊慢性病的申报和就诊 1 申报程序 1 1 在定点医疗机构领取并填写 河南省省直参保人员统筹基金支付门诊 慢性病费用 申请表 经接诊医生填写初诊意见后 报所在单位同意 连同 半年内的病历证明资料和本 人 医疗保险手册 由单位统一上报省医保中 心 1 2 省医保中心组织专家对参保病人申请的病种进行鉴定 鉴定确诊的 在本人 医 疗保险手册 统筹基金支付门诊慢性病就医证明 处注明病种名 称 加盖省医保中心印章 在有效期内 参保人员发生的批准病种的医疗费用 主要由统筹基金支付 1 3 参保人员可选定 1 至 2 所定点医疗机构作为批准病种就诊的医疗机 构 2 就医程序 2 1 持本人 医疗保险手册 和 IC 卡 到选定的医疗机构就诊 医疗机 构为每个在本 院就诊的慢性病患者建立门诊病历档案 2 2 到挂号处挂号后 到医院医保科领取专用处方和门诊病历档案 工作 人员查验 确认是批准的慢性病患者的 发给门诊慢性病专用处方和门诊病历 档案 同时暂扣其 医疗 保险手册 2 3 接诊医生接诊 在专用处方上写明病情摘要 开据处方 医生对病人 使用乙类药 品或进行基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的检查治疗 应征 得病人同意 其中进行基本 医疗保险支付部分费用诊疗项目检查的 医生要 填写特检特治审批表 医院医保科批准后方 可进行 使用自费药品或进行自 费项目检查的 须经病人签字同意后方可开据 参保人员将 各种检查治疗单据 装入档案 2 4 医生开据的处方和检查治疗单划价后 在收费处 POS 机上读取 IC 卡 输入 IC 卡 密码 属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费 由收费 处按在职职工 70 退休人员 75 记账 剩余部分 IC 卡显示个人帐户有余 额的 自动记账 相应冲减个人帐户余额 余 额不足的 由个人现金支付 2 5 就诊结束后到医保科归还本人档案 换回本人 医疗保险手册 三 住院治疗 1 参保人员符合入院标准 接诊医生填写 住院单 报医院医保科同 意后住院 医保 科暂压本人 医疗保险手册 2 参保人员到住院部办理入院手续时 要预缴住院押金 押金数额不超过 个人应负担 的医疗费金额 包括起付标准 3 参保人员住院后 医疗机构要对住院病人的用药 检查情况实行日 清单制 由病人 或 家属 签名后作为审核结算的凭据 4 院部医生对参保病人用药 检查的程序同二项中 二 条 3 5 转诊转院 转往省直定点范围内其它医疗机构的 经首诊医疗机构医保 科批准 转 往外地医疗机构的 需经省医保中心同意 并开据转院证明 6 参保人员出院时 到医疗机构收费处结算医疗费用 患者有权要求医疗 机构提供每 日清单进行核对 核对无误 属于统筹基金支付的 由医疗机构记 账 属于个人自负或自费 的 可以冲减住院押金 多退少补 也可以使用个人 帐户金 不足部分由个人现金负担 7 参保人员持结算单到医疗机构医保科领取本人 医疗保险手册 医 保科在 住院 记录 栏填写有关内容并加盖印章后 将 医疗保险手册 退还参 保人员 四 特殊情况下医疗费报销 职工因公出差 探亲期间 参保退休人员异地安置 长期异地工作期间 经批准转往外 地医疗机构治疗期间 急诊在非定点医疗机构住院期间等发生 的医疗费 先由个人或用人单 位垫付 治疗终结后 由用人单位凭有关单 据到省医保中心报销 门诊医疗费冲减个人帐户 住院医疗费个人首先负担 10 后按规定报销 异地安置 异地工作人员的门诊医疗费实行包 干办法 包 干标准为每月应计入本人个人帐户的金额 由省医保中心按季发给所在单位 由 单位发给参保人员 附 1 省直定点医疗机构 定点零售药店名单 2 医疗费用结算举例 3 参保人员住院后 医疗机构要对住院病人的用药 检查情况实行日 清单制 由病人 或 家属 签名后作为审核结算的凭据 4 院部医生对参保病人用药 检查的程序同二项中 二 条 3 5 转诊转院 转往省直定点范围内其它医疗机构的 经首诊医疗机构医保 科批准 转 往外地医疗机构的 需经省医保中心同意 并开据转院证明 6 参保人员出院时 到医疗机构收费处结算医疗费用 患者有权要求医疗 机构提供每 日清单进行核对 核对无误 属于统筹基金支付的 由医疗机构记 账 属于个人自负或自费 的 可以冲减住院押金 多退少补 也可以使用个人 帐户金 不足部分由个人现金