急性心肌梗死诊断和治疗指南PPT课件.ppt

急性心肌梗死诊断和治疗指南 徐闻县中医医院急诊科陈升王 1 急性心肌梗塞 AMI 急性心肌梗塞 指冠状动脉急性闭塞 血流中断 所引起的局部心肌的缺血性坏死 临床可有持久的胸骨后疼痛 休克 心律失常和心力衰竭 并有血清心肌酶增高以及心电图的改变 轻者无明显明显异常 欧美多见 我国较少 北京 天津华北地区较华南 华东稍多 2 发病机理 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未建立时 下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞 一 冠状动脉完全闭塞二 心排血量骤降三 心肌需氧需血量猛增 3 诱因 1 饱餐 尤其是进食大量脂肪 因餐后血脂增高 血液粘稠度也高 血小板粘附性增强 局部血流缓慢 血小板易于聚集以致血栓形成 2 睡眠迷走神经张力增高 易引起冠状动脉痉挛 3 用力大便增加心脏负荷 心肌梗塞后发生的严重心律失常 休克或心力衰竭 均可使冠状动脉灌流量进一步降低 心肌坏死范围扩大 4 5 闭塞血管与梗死部位 左冠状A前降支 左室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔 前内乳头肌左冠状A回旋支 左室高侧壁 膈面及左房 可累及房室结右冠状A 左室膈面 后间隔及右室 可累及窦房结和房室结 6 2 病理 20 30分钟 心肌即可有少数坏死 1 12小时 绝大部分心肌呈凝固性坏死 心肌间质充血 水肿 伴有多量炎症细胞浸润 1 2周后开始溶解吸收 逐渐纤维化 6 8周形成疤痕而愈合 陈旧性心梗 7 临床表现 一 梗塞先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁 程度加重 持续时间较久 休息或硝酸甘油不能缓解 甚至在休息中或睡眠中发作 突发上腹部剧痛 恶心 呕吐 急性心力衰竭 或严重心律失常 心电图检查 显示ST段一过性抬高或降低 T波高大或明显倒置 8 二 症状 A 胸骨后疼痛 最突出的症状 一 诱因 二 部位 三 性质 四 持续时间及其缓解少数病人可无疼痛 起病即表现休克或急性肺水肿 有些病人疼痛部位在上腹部 且伴有恶心 呕吐 易与胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症相混淆 9 B 休克 20 病人 数小时至1周内发生 主要原因有 1 心肌遭受严重损害 左心室排出量急剧降低 心源性休克 2 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张 3 因呕吐 大汗 摄入不足所致血容量不足 10 C 心律失常 75 95 的病人伴有心律失常 以24小时内为最多见 以室性心律失常最多 D 心力衰竭 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调 易发生急性左心衰竭 急性肺水肿 后期可有右心衰竭 E 全身症状 有发热 心动过速 白细胞增高和红细胞沉降增快等 此主要由于组织坏死吸收所引起 一般在梗塞后1 2天内出现 11 体征 低BP HR增快 心尖部S1低钝 闻及病理性S3 S4 或出现奔马律 心律失常 VT多见心功能不全心包磨擦音 反应性纤维性心包炎心尖部粗糙SM 二尖瓣乳头肌功能不全胸骨左下缘粗糙SM 室间穿孔发热 12 实验室及其他检查 一 心电图 一 特征性改变 二 动态性改变 三 判断部位和范围 13 一 特征性改变 1 病理性Q波面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上 3 T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上 4 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波 14 正常心电图 15 16 二 动态性改变 1 超急性期发病数小时内 异常高大两肢不对称的T波 2 急性期数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 直立的T波 形成单向曲线 1 2日内出现病理性Q波 同时R波减低 病理性Q波或QS波常持久不退 3 亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右 逐渐回到基线水平 T波变为平坦或倒置 4 恢复期数周至数月后 T波呈V形对称性倒置 可永久存在 或在数月至数年后恢复 17 三 判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位 如V1 V2 V3反映左心室前壁和侧壁 aVF反映下壁 avF反映左心室高侧壁病变 18 19 二 超声心动图 可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常 室壁瘤 三 放射性核素检查 一 静脉注射99m锝 焦磷酸盐可与坏死心肌细胞中钙离子结合 坏死区心肌显象 正常心肌不显象 二 静脉注射201铊 因坏死心肌血供断绝不能进入细胞 坏死区不显象 正常心肌显象 20 四 血液检查 一 血象1 2天后白细胞可增至10 20 109 L中性粒细胞增多 嗜酸粒细胞减少或消失 红细胞沉降率增快 可持续1 3周 21 二 血清酶 肌酸磷酸激酶 CPK 6 8小时开始升高 24小时高峰 2 3日下降至正常 在其他组织细胞中含量不多 所以特异性较强 CPK同功酶CPK MB更具有特异性敏感性 谷草转氨酶 AST GOT 6 12小时开始升高 20 48小时高峰 3 5日恢复正常 因该酶也存在于肝细胞中 所以特异性较差 乳酸脱氢酶8 10小时开始上升 约持续8 14日方恢复正常 22 三 心肌特异蛋白的测定 血肌红蛋白2 4小时开始上升 4小时高峰 较血清酶出现早 持续3 5日恢复正常 心肌肌钙蛋白4 6小时开始上升 持续6 7日 特异性 敏感性均很强 是反映急性心肌梗塞有意义的指标 23 AST CK CK MB假阳性 肝脏疾病 通常ALT AST 心肌疾病 心肌炎 骨骼肌创伤 肺动脉栓塞 休克 糖尿病甲低 24 及时诊断是正确治疗的基础 诊断 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此 持续胸痛 30 伴出汗 恶心 呕吐 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 导联ST 或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果 只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 25 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 26 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 27 AMI的治疗 急救处理AMI的两大死因 心律失常 如Vf 和泵衰竭 心衰和休克 过去30年来 AMI治疗取得了巨大进展和突破 包括CCU的建立 心电监测 除颤 血液动力学监测 药物治疗进展 受体阻滞剂 硝酸酯 抗血小板制剂和ACEI 再灌注治疗进展 溶栓和PTCA 30天病死率从CCU前期的30 CCU期的15 再灌注时期的5 28 一般治疗 监测 卧床休息 建立静脉通道 镇痛 吸氧 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 饮食和通便 29 再灌注治疗 Reperfusiontherapy 能使急性闭塞的冠脉再通 恢复心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 改善血液动力学 能保护心功能 预防心室扩大和重塑 预防心衰发生 降低住院病死率 并改善长期预后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且开始越早越好 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA 支架植入 CABG 冠状动脉旁路搭桥术 国内条件不具备 国外也没有大量开展 目前 可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克 30 溶栓治疗 优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达60 80 缺点 有禁忌症 TIMIIII级 造影剂量充盈及清除的速度正常 冠脉充分灌注 血流低 30 35 再闭塞率高 约30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 31 ACC AHA指南列为 类适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间100bpm 的患者治疗意义更大 ACC AHA指南列为 a类适应证 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 适应症 32 ACC AHA指南列为 b类适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 高危AMI 就诊时SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg 颅内出血的危险性比较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 首先应镇痛 BP NTG 受体阻滞剂 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 可考虑直接PTCA或支架植入术 ACC AHA指南将其列为 类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 33 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 曾使用链激酶 5天 2年内 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 近期 2 4周内 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 34 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 国际标准化比率2 3 已知有出血性倾向 近期 2 4周内 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏术或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 妊娠 35 溶栓剂r tPA 基因重组组织型纤溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 链激酶 r S K 重组链激酶 其它如APSAC 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 36 溶栓治疗方案 U K国家8 5攻关溶栓方案溶前口服ASA300mg 记录基础ECG 化验血八项 ACT 电解质 肝功能和心肌酶学 并避免肌注药物 U K150 200万IU 0 9 NS100ml静点30 完毕 溶栓开始后2 3小时内每30 做ECG一份 密切观察患者HR BP 胸痛变化 捕捉冠脉再通的征象 观察神志变化和出血倾向 24小时内定时测CPK和MB CK 看酶峰提前与否 溶栓8小时起用肝素7500UIHQ12h 7天 同时服ASA300mgQd 7天 然后改50mgQd 终身服药 溶栓后监测ACT和出 凝血指标 再通率约60 70 37 冠脉再通的判断胸痛2小时内明显减轻或缓解 ECG上抬的ST段在2hr内回复50 以上 2小时内出现再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 严重心动过缓 BP 和AVB 经处理都能恢复 酶峰提前 MB CK前移到14小时内 38 并发症出血 皮肤 粘膜 穿刺点 血尿 有上消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 过敏 SK 链激酶 常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 39 溶栓治疗的存在问题 再通率低 TIMIII III级血流率60 80 TIMIIII级血流率40 50 禁忌症 适合溶栓者仅50 左右出血并发症 消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 40 急诊PTCA 支架 优点 冠脉再通率高 约90 TIMIIII级血流率高达85 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 可出现无再流现象 41 冠脉造影与支架置入术 新建文件夹 造影显示右冠闭塞 mp4新建文件夹 支架置入后 mp4 42 药物治疗硝酸酯 受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI ARBS抗血小板 抗凝镁制剂 钙拮抗剂 必要时使用G I K