肾移植术后肺部感染的诊断与治疗PPT课件.ppt

肾移植术后肺部感染的诊断与治疗 肾移植术后由于免疫抑制剂的使用 导致了免疫机制的损伤 再加上尿毒症患者术前长期透析 贫血 营养不良等 导致机体免疫力下降 患者容易并发肺部感染 肾移植后肺部感染特点 肾移植术后肺部严重感染往往发生在患者免疫力过于低下状态 发病呈隐匿性 但有发展快 症状重 双重感染和混合感染多的特点 并且肾移植术后普通性细菌和真菌感染所占比例下降 而机会性感染的几率增加 病原体多样化 复杂化 且有时病原体难以明确 部分患者虽经治疗康复后 也未能明确病原体的诊断 其原因 忽视了对原虫 支原体 衣原体等病原体的检查 事实上某些病例可能就是由这些病原体引起 标本采集时间或方法不当 标本的采集部位不当 部分病人病情来势凶猛危重 在未检出病原体前即死亡 死后虽经尸解 但也影响了检出率 同时肺部感染和败血症是肾移植术后患者死亡的主要原因 感染类型 细菌感染 结核感染 真菌感染 巨细胞病毒染 CMV 而以混合感染最常见 其中有相当部分患者未能明确病原体 感染发生时间多见于术后1 18月 特点 至感染发热时肾功能多正常 临床特点及进程 与2003年初流行我国的非典型肺炎 SARS 相类似 早期以高热 38 42 为首发症状 少数为低热开始 不伴明显咳嗽咳痰 或伴有轻到中度干咳或少量白色泡沫痰 随病情发展 出现胸闷 呼吸急促及轻度紫绀 实验室检查可有不同程度的低氧血症和低蛋白血症 肾移植术后肺部感染的临床X线征象分析 肾移植术后肺部感染的X线表现多样且不典型 在形式上可为间质性改变 局灶性片状浸润 间质性改变斑片状阴影等 其早期常表现为间质性改变 进一步发展而出现斑片状阴影 这与一般患者肺部的段叶性浸润明显不同 因此对肾移植术后肺部感染患者的早期X线平片首先关注的是间质性改变 由于患者病情发展变化快 X线平片上无表现到两肺广泛病变仅需一天时间 且常与临床表现不同步 X线征象出现晚于临床 因此需要与临床密切结合 重视短期胸片复查 对于肾移植术后肺部感染的患者来说 胸片是一种简便而又有价值的检查方法 它既是其早期诊断肺部感染的依据 又是病情发展趋势的观察 应予以重视 肾移植术后肺部感染的CT表现主要有 1 双肺多发病灶 单发者少见 以磨玻璃样影为主 也有实变影 但实变病灶内有含气支气管像 未见有肺不张 说明小支气管的通畅 病灶分布中 上肺野为主 以肺门为中心 可呈蝶翼形分布 这在其他普通肺部感染的影像中少见 2 还发现部分患者 尤其轻症患者 表现为肺纹理的增粗与似雾状的较淡的磨玻璃样影 弥漫的较淡的磨玻璃样影加上 粗而不乱 的肺纹理 形如东北的 雾淞 病理基础基础 主要是肺间质的改变 如间质的水肿 增厚等 这正是磨玻璃样影形成的主要原因 实变病灶往往是在肺间质病变的基础上出现肺实质的渗出 水肿和变性 磨玻璃样影或较淡雾状影的广泛分布 推测除与感染因素有关的肺间质的病变外 是否还与患者免疫抑制剂应用后肺间质易发生变态反应性改变有关 与其他肺部感染的CT影像鉴别 中上肺野多发病灶 并以肺门为中心可呈蝶翼样分布 其次是广泛分布或多发的磨玻璃样影 另外 较淡雾状影基础上肺纹理增粗 形成所谓的 雾淞征 可供参考 特殊肺感染的鉴别如SARS 主要鉴别点在 SARS的病灶分布以下肺野及胸膜下部位较多 与SARS的相似点为磨玻璃样影或肺野普遍密度增高 病原体监测 对所有病例常规进行血 痰 咽拭子及中段尿细菌和真菌的培养 如无阳性发现 要反复进行 如无痰标本 则行纤维支气管镜检查取得样本 检查血CMV抗原和抗体 检测痰和尿中抗酸杆菌 并检查结核抗体 常见病原体监测结果 细菌感染 肺炎克雷白杆菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 阴沟杆菌 表皮葡萄球菌 真菌感染 白色念球菌 平滑念珠菌 曲霉菌 CMV感染 结核感染 相当部分患者以上的检查中均未发现有意义的阳性结果 治疗方法 入院初期 在做各种病原体检查的同时 均采用综合治疗方法 嘱咐患者卧床休息 吸氧 改善低氧血症 加强支持疗法 纠正低蛋白血症 联合给予抗细菌和 或抗病毒和 或抗真菌治疗甚至抗结核治疗 调节免疫抑制剂的用法 多数中心采用患者停用MMF 减少CsA的用量 使CsA谷值浓度维持在100 150ng ml左右 在反复检查未能明确病原体的情况下 根据患者临床情况可逐步停用抗真菌 病毒 或细菌的药物 并给予复方甲基异恶唑 SMZco 或克林霉素对卡氏肺囊虫进行试验治疗 停用其他免疫抑制剂的同时 即常规开始静脉应用甲基泼尼松龙 MP 160mg d 3 5天后减量至80mg d维持 根据临床表现再减量至40mg d 临床症状彻底消失后改为口服泼尼松维持 根据临床情况和T细胞亚群分析 逐步加用CsA FK506和 或MMF 但用量均比感染前减少 MP应用时间9 29天 同时应用有效的制酸剂 并补充钙剂 肾移植术后肺部感染的临床特点和进程与SARS相类似 使用适当剂量的MP能有效减轻炎症反应 使炎症中的充血 血浆渗出 白细胞浸润和吞噬等现象显著减轻 减少肺泡渗出和肺毛细血管通透性 炎症后期 能抑制纤维母细胞的增生和肉芽组织的形成 减轻肺间质纤维化 并能防止停用其他免疫抑制剂导致的移植肾排斥反应 减少死亡率和移植肾的丧失 肾移植植术后肺部感染的康复 需要积极的综合治疗 但患者自身免疫能力的提高也是非常关键的一点 免疫力过低 尽管使用多种药物也很难有效 因此 在治疗过程中必要时一定要果断使用丙种球蛋白 胸腺肽等可以提高机体免疫力的药物 提高机体本身的抗病能力 肾移植患者肺部感染多呈隐匿性发病 病情发展迅速 同时又缺乏特征性临床表现 而胸片表现往往较滞后 且肺部感染也不一定伴有菌血症 及时 尽早治疗 不能一味依赖胸片和病原体的检查 丧失早期治疗的良好时机 肺部感染发生率和死亡率的增加与未及时进行有效抗菌治疗有关 对发展迅速 出现呼吸困难甚至ARDS患者及时面罩给氧 甚至使用呼吸机辅助呼吸 在我们重视肾移植后肺部感染治疗的同时 还要加强对其预防的观念 免疫抑制剂用量要合适 不要一味照搬照抄某些文献过大剂量 从而使患者的免疫状态过低下 在考虑预防排斥反应的同时要重视感染并发症的危险性 肾移植患者的上呼吸道感染 尤其是伴发热的上呼吸