外科学第12章腹部疾病胆道疾病PPT课件.ppt

第11节胆道疾病 1 一 胆石症 胆石分布 胆囊结石 多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石 胆管结石 多为胆色素结石 或以胆色素为主的混合性结石 2 3 3 并发症 胆石症常累及整个肝胆系统 基本病理改变为胆道梗阻和感染 并发胆囊炎 胆管炎 肝脓肿 胆道出血 急性胰腺炎 严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎 由于反复梗阻感染 导致胆汁性肝硬化或肝萎缩 胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄 奥狄括约肌功能障碍 4 2 临床表现 1 胆总管结石 临床表现为 夏柯三联征 右上腹绞痛 寒战高热 黄疸称为夏柯三联征 深度黄疸者 大便呈陶土色 腹部体征 无腹肌紧张 有时可触及肿大的胆囊和肝脏 肝区有压痛和叩击痛 化验 血清胆红素升高 尿色变深 尿胆红素阳性 白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高 5 2 肝内胆管结石 发生在肝左 右叶的肝内胆管 单侧或双侧 以左外叶 右后叶多见 易继发肝内胆管狭窄或扩张 病人有右上腹持续闷胀痛 伴畏寒发热 肝内胆管广泛结石者可出现黄疸 肝脏肿大 肝区有叩击痛 如伴肝功能损害 易误诊为肝炎 当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时 可出现夏柯三联征 甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎 长期广泛性肝内胆管结石阻塞 可导致肝萎缩或胆汗性肝硬化 6 3 胆囊结石 多数胆囊结石属隐性结石 长期无临床症状 较大的胆囊结石 因合并慢性胆囊炎 常有右上腹闷胀不适和消化不良症状 较小的结石 在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出 可堵塞胆囊管 引起剧烈绞痛 并发感染时出现急性胆囊炎的表现 7 3 诊断 1 B超 为首选检查 2 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 3 经内镜逆行胰胆管造影 ERCP 8 4 治疗 1 非手术疗法 适应证为胆管内结石较小 胆管不完全梗阻 无症状或症状较轻的胆囊结石 未明确诊断的胆石症急性发作期等 治疗措施包括卧床休息 禁食 输液 解痉止痛利胆 防治感染 配合中药利胆排石等 对剧烈绞痛病人 可用阿托品和哌替啶解痉止痛 总攻疗法 溶石疗法 体外震波碎石等可酌情采用 9 2 手术疗法 胆囊结石行胆囊切除术 胆总管结石行胆总管切开取石 T形管引流术 如胆总管下端狭窄或扩张 可行内引流术 如奥狄括约肌切开成形术 胆总管十二指肠吻合术 胆总管空肠吻合术等 肝内胆管结石作肝内胆管切开取石 胆肠吻合内引流术 肝叶切除等 10 术后继续补液抗炎 T形管留置2周 注意观察肝汁的引流量和性状 观察腹痛 发热和黄疸有无消退 拔T形管前需经T管造影和夹管试验 证实无残留结石和胆总管远端通畅后才可拔去T形管 11 二 胆道感染 1 急性胆囊炎胆囊炎 cholecystitis 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果 12 急性胆囊炎 3 临床表现和诊断 主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧 可向右肩背部放射 多数病人有恶心 呕吐等消化道症状 并出现畏寒 发热等全身症状 一般无寒战 也无黄疸 在炎症早期 胆囊无明显肿大时 用手压于右上腹肋缘下 嘱病人腹式呼吸 如突然出现吸气停止 称为墨菲 Murphy 征阳性 病情加重后 右上腹可触及肿大的胆囊 有明显的压痛 化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛 白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高 B超检查可显示胆囊增大 胆囊壁增厚 多数可发现胆囊结石 13 4 治疗方法 非手术疗法 包括卧床休息 半卧位 禁食 输液 解痉止痛 应用有效抗生素等 多数病人可获得满意疗效 症状消退 手术疗法 重症病人或经非手术治疗效果不佳 胆囊肿大 张力增高 伴腹膜刺激征者 应手术治疗 作胆囊切除术 发现胆总管扩张并有结石时 应作胆总管切开探查 病情危重者可行胆囊造口 取出结石 引流胆汁 待病情好转后3个月 再做胆囊切除术 急性胆囊炎 14 2 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 亦称急性重症胆管炎 ACST 是在胆管急性完全性梗阻的基础上 发生严重的化脓性感染 15 急性梗阻性化脓性胆管炎 3 临床表现和诊断 有多次胆道疾病 尤其是胆石症的发作史 典型表现是雷诺五联征 Reynolds pentad 右上腹痛 寒战高热 黄疸 休克和精神症状 右上腹肌紧张 压痛 反跳痛 肝肿大 肝区叩痛 有时可触及肿大压痛的胆囊 16 急性梗阻性化脓性胆管炎 3 临床表现和诊断 白细胞计数多超过20 109 L 血小板低于100 109 L 血小板计数越低 预后越差 术中见胆管内高压和脓性胆汁 17 4 治疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流 控制感染和治疗感染性休克以挽救病人生命 术前准备要点 快速补充血容量 用血管活性药物多巴胺和间羟胺合用维持血压 大剂量联用有效抗生素控制感染 短期使用大剂量肾上腺皮质激素 静脉补充维生素K和维生素C 急性梗阻性化脓性胆管炎 18 手术原则 尽快切开胆总管减压 吸尽脓性胆汁 尽量取净结石 放置T形管引流 有条件的医院 可先行经皮肝穿刺置管引流术 PTCD 降低胆道压力 缓解症状 渡过危险期后再针对病因进行根治性手术 急性梗阻性化脓性胆管炎 19 三 胆道蛔虫病 临床表现和诊断 症状 剑突右下方阵发性 钻顶样 绞痛 伴恶心 呕吐 可吐出蛔虫 但间歇期腹痛可完全消失 体格检查 腹软 仅在剑突右下方有深压痛 无腹肌紧张和反跳痛 如继发细菌感染 病人有畏寒发热和白细胞计数增高 肝区压痛和叩击痛 严重者有黄疸和腹膜刺激征等 根据典型症状 即剑突右下方阵发性钻顶样绞痛 B超检查可显示蛔虫 并可协助并发症的诊断 20 胆道蛔虫病 3 治疗治疗原则是解痉 止痛 利胆 驱虫和防治感染 绝大多数病人可经非手术疗法治愈 仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗 非手术疗法 剧烈绞痛时用阿托品和哌替啶解痉 止痛 用中药乌梅汤 金钱草冲剂或驱虫药利胆排虫 应用抗生素防感染 手术疗法 继发严重梗阻和感染 出现高热 黄疸 经非手术疗法无效时 行胆总管探查 取虫 引流 21 慢性胆囊炎 诊断 根据患者病史 临床表现 多不典型 及B超检查可作出诊断 治疗 以保守治疗为主 对于症状轻 不影响正常生活的患者 可选用非手术治疗 低脂饮食 长期口服利胆药物 如消炎利胆片 熊胆胶囊 利胆素等 腹痛时可用解痉药物对症治疗 必要时抗感染治疗 患者症状重或反复发作胆绞痛 伴有胆囊结石者 可选择手术治疗 22 先天性胆管扩张症 诊断 1 B超检查2 CT检查3 磁共振成像 能很好的显示胆道与囊肿的关系 对于判断病变范围 明确肝实质 血管 胆管的改变具有重要意义 23 先天性胆管扩张症 1 手术治疗 手术治疗目前是先天性肝内胆管扩张的主要治疗方法 术式选择依据患者病情而定 原位肝移植可取得较好预后 适应证主要包括以下几点 1 有明显的临床症状 2 囊肿群限于一叶或段 能以手术彻底切除 3 合并有感染 肝内 外胆管结石 4 合并胆总管囊状扩张 5 疑有恶性变而尚可手术切除者 2 非手术治疗传统的非手术治疗主要以保肝为主 辅以对症治疗 主要适用于以下情况 1 无明显临床症状者 2 无严重并发症者 3 无可疑恶变者 4 肝纤维化晚期及肝功能不全者 5 癌变晚期 24 先天性胆管扩张症 2 非手术治疗传统的非手术治疗主要以保肝为主 辅以对症治疗 主要适用于以下情况 1 无明显临床症状者 2 无严重并发症者 3 无可疑恶变者 4 肝纤维化晚期及肝功能不全者 5 癌变晚期 25 胆囊癌 临床表现和诊断 1 无特殊临床表现 通常为右上腹疼痛不适 2 近期内食欲明显下降 3 晚期病人出现黄疸 腹水 4 B超 胆囊壁不规则增厚 囊腔内有实质光团 胆囊周围可见肿大淋巴结 5 CT 胆囊内软组织团块影