血脂分析临床应用的有关问题PPT课件.ppt

血脂分析临床应用的有关问题 武汉大学中南医院检验系北京协和医院检验科 1 总胆固醇 TC 游离胆固醇 胆固醇酯中性脂肪 甘油三酯 TG 非酯化脂肪酸 游离脂肪酸 FFA 磷脂 糖脂 血脂 血浆所含脂类统称血脂 Bloodlipids 脂类不溶于水 以脂蛋白的形式运输 2 血浆脂蛋白 HDL LDL VLDL Lp a IDL 脂蛋白结构 临床通常测定血清脂蛋白胆固醇 甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况 3 临床血脂分析项目 1 总胆固醇 totalcholesterol TC 甘油三酯 triglyceride TG 高密度脂蛋白胆固醇 highdenselipoproteincholesterol HDL C 低密度脂蛋白胆固醇 lowdenselipoproteincholesterol LDL C 载脂蛋白A1 apolipoproteinA1 ApoA1 载脂蛋白B apolipoproteinB ApoB 脂蛋白 a lipoprotein a 以上前4项为临床常规 体检必测项目 4 二 临床血脂分析项目 2 FFA脑苷酯神经酰胺 鞘氨醇 神经鞘磷脂神经节苷脂 5 临床血脂分析项目 3 相关常用基因型分析 ApoE基因型ApoCIII基因型ApoCII基因型Apo a 基因型LDLR基因型VLDLR基因型HMGCoAR基因型SR基因型基因型 6 分析前变异对血脂测定结果的影响 7 分析前变异的主要来源 1 生物学因素个体间 性别 年龄 种族平均生物学变异 TC6 1 11 TG23 40 HDL C7 12 LDL C9 5 ApoAI7 8 ApoB6 5 10 Lp a 8 6 行为因素饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡 锻炼等 8 行为因素 1 饮食摄入富含单不饱和或多不饱脂肪酸的食物可以使TC LDL C ApoB和TG 饱和脂肪酸 主要是棕榈酸 可使TC LDL C 纤维素 fiber 可降低TC 素食者的LDL C Lp a 分别比非素食者低37 35 而HDL C高12 9 行为因素 2 肥胖TG TC LDL C HDL C 减肥后TG下降40 TC LDL C下降10 HDL C升高10 10 吸烟与非吸烟者相比 TG LDL C Lp a 明显偏高 而ApoA 和HDL C明显偏低HDL C降低与吸烟的量相关 行为因素 3 11 行为因素 4 饮酒中度饮酒 1 2oz dor34g d 者HDL C ApoA ApoA 高于不饮酒者 原发性高TG血症患者中度饮酒TG水平进一步上升 酒精对Lp a 的影响与其他脂类不同 开始饮酒Lp a 约下降33 6周后回到原水平 适度饮红酒可降低Lp a 水平 12 行为因素 5 咖啡TC LDL C ApoA ApoA ApoB HDL C似乎不受影响 可能与其制作工艺有关 紧张紧张会使TC 这可能与压力引起的饮食改变有关 选择性住院会降低HDL C ApoA 约10 13 行为因素 6 锻炼可降低TG LDL C ApoB 升高HDL C和ApoA 变化程度与运动的类型和强度有关急剧运动使HDL C显著升高 有规律的中等强度的锻炼对降脂较理想 如成人每星期有规律行走2 5 4h者血清TC水平 而HDL C 正常量运动对Lp a 无影响剧烈体育活动可使Lp a 上升10 15 14 抗高血压药如噻嗪类 利尿药 可使血清TC 12 LDL C 20 TG 7 ApoB 20 水平 HDL C 16 ApoAI 6 水平 受体阻滞剂可使血清TG HDL C 雌激素口服含孕酮的避孕药可使血清TC LDL C水平增高而而HDL C水平 雌激素治疗可使Lp a 水平降低50 临床因素 药物诱导 1 15 免疫抑制剂强的松龙可使血清TC LDL C HDL C TG ApoAI ApoB水平 环孢素可使血清TC LDL C ApoB水平显著 而使Lp a 水平 他克莫司 Tacrolimus FK506可降低血清TC水平 临床因素 药物诱导 2 16 血脂异常水平的划分 各国 各地区血脂水平不同如果以统计学方法制定参考值范围 则各地有各自的高血脂标准 近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标建议 采用我国的 血脂异常防治建议 的标准 新指南正在修订中 17 动脉粥样硬化性冠心病发病率与血TC水平的相关性 18 血脂的医学决定水平mmol L mg dl 指标中国 1997 NCEP ATP 血清TC合适水平 5 20 200 5 20 200 边缘升高5 23 5 69 201 219 5 20 6 21 200 239 升高 5 72 220 6 24 240 血清LDL C合适水平 3 12 120 3 38 130 边缘升高3 15 3 61 121 139 3 38 4 13 130 159 升高 3 64 140 4 16 160 血清HDL C合适水平 1 04 40 1 56 60 是CHD负危险因素减低 0 91 35 0 91 35 为CHD危险因素血清TG合适水平 1 70 150 2 26 200 边缘升高2 26 4 52 200 400 升高 1 70 150 4 52 400 19 美国胆固醇教育计划ATP III血脂水平分类 血脂 mmol L mg dl LDL CTCHDL CTG水平判断6 24 240 1 56 60 2 26 5 64 200 499 高 4 92 190 5 65 500 极高 1 04 40 低 JAMA 2001 285 19 2486 2497 20 临床常规血脂项目的单位换算 原用单位 法定单位 TCmg dl 0 0259 mmol LTGmg dl 0 0113 mmol LHDL Cmg dl 0 0259 mmol LLDL Cmg dl 0 0259 mmol LApoAImg dl 0 01 g LApoBmg dl 0 01 g LLp a mg dl 10 mg L 21 临床血脂测定的应用 早期发现与诊断高脂蛋白血症协助诊断动脉粥样硬化症评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度监测评价饮食与药物治疗效果等内分泌代谢紊乱 糖尿病 皮质液素 诊断遗传性脂代谢紊乱症诊断健康体检 22 TC水平因生活条件 饮食 运动等 而异 随年龄上升 70岁以后略有下降 中青年男性略高于女性 老年女性 绝经期后 高于男性高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素 血清TC水平越高 冠心病发病越多越早 血脂分析的临床意义 1 23 血清TC在4 5mmol L以下冠心病 CHD 较少CHD患者血清TC多数在5 0 6 5mmol L 水平越高 CHD发病越多越早血清胆固醇每降低1 CHD的危险性可减少2 24 各种疾病对TC水平的影响 25 TG水平与种族 年龄 性别以及生活习惯 如饮食 运动等 有关应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大 人群调查数据比较分散 呈明显的正偏态分布前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平 但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征 血脂分析的临床意义 2 26 高TG血症 27 正常人群空腹血清ApoA1水平约为1 20 1 60g L 一般情况下 血清ApoA1可以代表HDL水平 与HDL C呈明显正相关 冠心病患者 脑血管患者ApoA1偏低 家族性高TG血症患者HDL C往往偏低 ApoA1不一定低 不增加冠心病危险家族性混合型高脂血症患者ApoA1与HDL C却会轻度下降 冠心病危险性高 血脂分析的临床意义 3 28 正常人群空腹血清ApoB水平约为0 80 1 20g L 一般情况下 血清ApoB主要代表LDL水平 它与LDL C成显著正相关 但当高甘油三酯血症时 VLDL极高 小而密LDL B型LDL 增高 则ApoB较多而胆固醇较少 故可出现LDL C不高 但血清ApoB增高的所谓 高ApoB脂蛋白血症 反映B型LDL增多 所以ApoB与LDL C同时测定有利于临床判断 血脂分析的临床意义 4 29 血脂分析的临床意义 5 高脂 高热量饮食 运动少和精神紧张LDL C水平 LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白 其血中水平越高 动脉粥样硬化的危险性越大血清LDL C水平随年龄增加而升高LDL C是血脂异常防治的首要靶标 30 血清Lp a 浓度主要由基因控制基本不受性别 年龄和降胆固醇药物的影响个体差异较大 0 1000mg L 文献将Lp a 值在300mg L以上定为病理性增高Lp a 可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标Lp a 增高还可见于急性时相反应 AMI 手术 急性创伤 急性炎症终末期肾病 肾病综合症 糖尿病肾病 除肝癌外的恶性肿瘤 妊娠和服用生长激素等 血脂分析的临床意义 6 31 低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加血清HDL C水平越低 发生动脉粥样硬化的危险性增加血清HDL C每降低1 CHD的危险性可增加2 血脂分析的临床意义 7 32 Progression Regression HDL LDL VLDL IDL Lp a RLP I mgood Iftreatable we renotthatbad TheGood TheBad TheUgly 33 各种疾病对HDL C水平的影响 34 血脂分析的临床意义 8 遗传性脂代谢紊乱症脂蛋白的基因缺陷脂蛋白受体基因缺陷脂代谢酶类基因缺陷溶酶体脂代谢酶缺陷 35 溶酶体贮积症 病 与基因分析如溶酶体水解酶遗传性缺陷 细胞内代谢物不能被分解而贮积于次级溶酶体内 从而引起贮积病 storagedisease 以磷脂代谢障碍为主的脂质贮积症较多见 36 溶酶体结构与功能溶酶体 lysosome 是细胞内的一种膜性细胞器 囊泡状结构 内含多种水解酶 担负分解各种内源性和外源性物质的任务 也可誉为细胞内的消化器官磷脂可分为以甘油为骨架的甘油磷脂 以鞘氨醇为骨架的鞘脂鞘脂又可分为鞘磷脂和鞘糖脂溶酶体内含有50多种水解酶 蛋白酶 核酸酶糖苷酶 脂肪酶 磷酸酶磷酸脂酶及硫酸脂酶等溶酶体内的水解酶 37 鞘脂代谢 鞘脂代谢 38 表1人细胞溶酶体神经鞘磷脂贮积病类型 39 40 NeuAc N 乙酰神经氨酸唾液酸 N acetylneuraminicacid Cer 神经酰胺 ceramide Glc 葡萄糖 glucose Gal 半乳糖 galactose Fuc 岩藻糖 fucose 酶作用位点 41 遗传性性溶酶体脂质贮积症实验诊断1 进行全面体格检查2 骨髓和外周血细胞学检查 主要观察骨髓细胞的特大泡沫细胞的出现3 测定常规生化指标特别是血脂水平肝功能肾功能等功能检查 42 Gaucher细胞 Niemann Pick细胞 43 4 溶酶体酶特殊酶学检查 1 壳三糖苷酶 Chitotriosidase CT 鉴别诊断溶酶体脂质贮积症Gaucher病略升高尼匹病升高水平高达健康人的100倍 2 鞘磷脂酶活性降低或缺乏是确诊尼匹病的依据之一 3 葡萄糖脑苷脂酶活性降低或缺乏是确诊Gaucher病依据之一 44 5 采用高效液相色谱技术对血浆脂质成分进行定性或定量分析和酶的活性测定6 进行物理学检查检查肝 脾骨骼和脑部位的病理改变7 基因分析可分别进行基因分析 若分析确认有基因碱基突变导致氨基酸替换或核苷酸片段缺失或插入等均有确诊价值 45 五 TC正常水平的脂代谢紊乱分析 血清TC VLDL C LDL C HDL C例如 A和B两位体检者 TC VLDL C LDL C HDL CA TC 0 5 2 9 1 7 5 1B TC 0 6 3 7 0 8 5 1A TC正常HDL C 0 9mmol LLDL C3 12B者 患AS的可能性比A者大 46 六 引起动脉粥样硬化的脂蛋白1 CM和VLDL2 变性LDL3 小而密LDL4 Lp a 47 48 ATP 文件中提出用非 HDL C non HDL C VLDL C LDL C或TC HDL C 这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标 代谢综合征 具体指标 当首要治疗目标已达到 但TG仍较高时 2 26mmol L 200 0mg dl 非HDL C应该作为辅助指标以监测疗效 处于TG边缘升高 1 70 2 25mmol L 150 0 199 0mg dl 的患者 ATP 主要推荐治疗性生活方式改变 TLCs 不需要计算非HDL C 非 HDL C non HDL C 49 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国 1997 50 51 ATPIII不同危险类别TLC和药物治疗的目标值和临界值 基于临床证据 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 52 需要注意的几个问题 53 几个错误概念 HDL C HDLHDL C只是HDL的一部分 但可反映血中HDL的情况LDL C LDLLDL C只是LDL的一部分 但可反映血中LDL的情况 54 临床常规 包括体检 血脂检查应至少选择TC TG HDL C及LDL C这四项只测定TC TG不能反映患者基本血脂情况下列情况不宜采用Friedewald公式法计算LDL C 血清中存在CM 血清TG 4 52mmol L 400mg dl 时 血清中存在异常 脂蛋白时 型高脂血症 HLP 血脂项目的合理选择与应用 1 55 考虑加测ApoAI ApoB的情况 未确定有危险因素的心脑血管病患者 常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有低ApoAI或高ApoB者高甘油三酯患者 血脂项目的合理选择与应用 2 56 考虑测定Lp a 的情况 未确定有危险因素的心脑血管病患者 常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有高Lp a 者 血脂项目的合理选择与应用 3 57 HDL C代表HDL携带胆固醇的代谢状态 而ApoAI反映HDL的颗粒数 ApoAI的升降不一定与HDL C成正比同时测定ApoAI与HDL C对病理生理状态的分析更有帮助 不能认为测定ApoAI就可以代表HDL 不必再测HDL C或认为只需测定HDL C而不必再测ApoA1 ApoAI与HDL C不能互相取代 58 LDL C与ApoB不能互相取代 一般情况下血清apoB主要代表LDL水平 与LDL C呈明显正相关 LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白 大致可分为大而轻 LDL1或称A型 与小而密 LDL2或称B型 两类 高TG血症 VLDL 极高时 小而密LD