低血糖和糖尿病足PPT课件.ppt

低血糖 糖尿病足 1 内容提要 2 概念 3 低血糖流行病学 在DCCT中常规治疗组33 的患者和强化治疗组65 的患者至少经历过1次严重低血糖 在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36 5 格列本脲组为17 7 饮食控制组为1 2 DCCTDiabetesControlandComplicationTrialUKPDSUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy 4 在控制良好的2型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象 低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布 HayLC etal DiabetesTechnolTher 2003 5 1 19 26 连续血糖监测的结果 L C Hay临床研究报告 5 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborod etal Circulation2008 117 1018 1027 6 美国19例72小时血糖检测研究 P 0 01与高血糖和血糖正常期间事件数相比 低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖 DesouzaC etal DiabetesCare2003 26 1485 1489 7 低血糖使全因死亡率增加 FismanEZ etal EurJCardiovascPrevRehabil 2004 11 2 135 43 P 0 02 P 0 0001 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 8 IreneE 及MichaelM Karl医学内分泌教授 PhilpECryer 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 9 血糖水平及生理应答反应 血糖水平降低至 4 2mmol l时 胰岛素分泌受抑制血糖水平在 3 8mmol l时 胰高血糖素 肾上腺素开始释放血糖水平在 3 0mmol l时 开始出现低血糖症状血糖水平 2 5mmol l时 患者出现进行性认知能力下降血糖 1 0mmol l时 患者出现昏迷 10 机体对低血糖防御机制 11 糖尿病相关低血糖的类型 12 insulin exercise food 糖尿病患者低血糖常见原因 当饮食 运动或降糖药物 包括胰岛素 失衡时就会发生低血糖 13 发生低血糖的常见原因 胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足 或没有及时减少降糖药量过量运动 时间过长 突然 情绪不稳或骤变过量饮酒 尤其是空腹饮酒肾功能减退 导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后 及在进行哺乳时 14 磺脲类引起的低血糖 发生率1 2 的病人每年至少有一次因此而引起严重低血糖发作原因与剂型有关 氯磺丙脲 t1 2 30 42hours优降糖 t1 2 5 16hours合用其他药物时 H2 受体阻滞剂 三环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂 华法令 15 胰岛素治疗引起的低血糖 胰岛素发生率 10 25 的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作原因 胰岛素过量或使用时间不当胰岛素清除下降胰岛素敏感性增加 16 运动与血糖 17 低血糖临床表现 自主神经症状颤抖 神经质 焦虑 心悸 出汗 面色苍白 饥饿 麻刺感低血糖的神经血糖症状精神混乱 协调能力差 头晕 困倦 视力模糊 言语不利 耳鸣 行为异常 癫痫样发作 昏迷 18 低血糖的症状 19 低血糖的分级 轻度 仅有饥饿感 可伴一过性出汗 心悸 可自行缓解 中度 心悸 出汗 饥饿明显 有时可发生手抖 头昏 需补充含糖食物方可纠正 重度 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现 如嗜睡 意识 认人 认方向 障碍 胡言乱语 甚至昏迷 死亡 20 糖尿病低血糖的诊断 ADA低血糖工作组的定义 糖尿病患者低血糖的诊断标准为 70mg dl 3 9mmol l 21 低血糖的Whipple s三联症 有低血糖症状低的血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 WhippleAO JIntChir1938 3 237 76 22 糖尿病无症状低血糖 定义 又称未察觉低血糖 指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖 随后可能发生严重低血糖 与糖尿病神经反应降低 相关自主神经衰竭有关 常由于先前反复发生低血糖所致 23 大部分糖尿病患者低血糖的发生都是未察觉的 Bantinglecture ADA2007 24 危险是这样炼成的 25 引起机体对低血糖感知减退的原因I 既往多次发生低血糖的患者平时血糖水平较低 血糖控制非常好的人 HbA1c 6 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人合并糖尿病自主神经病变的人糖尿病史很长的人 26 引起机体对低血糖感知减退的原因II 应激状态或抑郁状态饮酒后12小时没有生活自理能力或自理能力很差的人某些药物影响 如 受体阻滞剂 心得安 倍他乐克 氨酰心安等 药物 27 低血糖的治疗 补充葡萄糖立即给予葡萄糖 轻者口服 重者静脉注射 如无葡萄糖 可予口服甜果汁 糖水 要注意观察患者 15 15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖 如果还是低血糖 再摄入15g碳水化合物 胰升糖素治疗胰升糖素皮下 肌肉或静脉注射 由于其作用时间较短 且会再次出现低血糖 因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食 长效磺脲类药物 如格列本脲 氯磺丙脲等 导致的低血糖症往往持久 给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷 需连续观察1 3天 以保证患者完全脱离危险期 28 低血糖时可服用 1 2杯果汁1 2杯苏打汽水1杯牛奶6或7块糖果2汤匙葡萄干1汤匙蜂蜜1汤匙加糖浓缩牛奶 29 低血糖的预防 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物 尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素 治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性 让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法 外出时随身佩带病情卡 万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助 30 低血糖的预防 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药 监督患者不误用或过量使用降糖药物 高龄患者血糖不宜控制太严 空腹血糖不超过7 8mmol L 140mg dl 餐后血糖不超过11 1mmol L 200mg dl 即可 病情较重 无法预料患者餐前胰岛素用量时 可以先吃饭 然后再注射胰岛素 以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖 31 低血糖的预防 初用各种降糖药时要从小剂量开始 然后根据血糖水平逐步调整药物剂量 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖 为了防止低血糖 患者要在每餐前 后测定血糖 空腹血糖控制在4 4 6 7mmol L为宜 餐后血糖 10mmol L 晚睡前血糖5 6 7 8mmol L 凌晨3时血糖不低于4mmol L 32 糖尿病足病变 33 糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因 5 10 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1 的糖尿病患者截肢 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高 美国平均费用为25000 瑞典43000美元 34 糖尿病足病变的分类 分期 常见的糖尿病足病变 溃疡 可以深浅不一 伴或不伴有感染 坏疽 可以是局部的 也可是整个足 少见的足病变 Charcot关节病神经性水肿 35 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 病因分类 神经性缺血性混合性病情的严重程度分级 Wagner分级法 36 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变 感觉 运动 自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形 如鹰爪足 Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变 特别是慢性肾功能衰竭老年人 尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏 37 糖尿病足的发病机理 38 糖尿病足病变的有关检查 39 使用Monofilament检查感觉 Semmes WeinsteinMonofilament 用于检查压力感觉 可以作为检查保护性感觉的一种方法 40 Monofilament的型号 4 08 1克4 31 2克4 74 5克5 07 10克5 46 30克6 10 125克 41 使用方法 2 确定检查部位 1 脱下鞋 42 使用方法 3 使尼龙丝与皮肤垂直 使尼龙丝与检查部位接触1 2秒 加力刚好使尼丝弯曲 43 任何一处无感觉都应看作阳性 重复检查以进一步确定 不要在胼胝和足部溃疡处做检查 44 一般治疗 控制高血糖减轻水肿 利尿剂或ACEI治疗 只要有水肿 所有的溃疡均不易愈合 这与溃疡的原因无关 扩张血管 药物介入 45 神经性足溃疡的处理 仔细检查双足 典型的溃疡发生于足的压力承受点 特别是足跟和跖骨头 溃疡的周围为胼胝 神经性溃疡者可有其他的特征性改变 如Charcot关节病 足的皮温高等 适当的治疗 90 的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力 溃疡的处理 主张湿敷 有利于肉芽形成 另一些作者认为无此必要 难以治愈的足溃疡 可采用一些生物制剂或生长因子类物质 足溃疡愈合后 患者仍处于再发生溃疡的危险中 应加强教育 教会患者如何保护足 学会选择适合自己的鞋袜 定期看足医等 46 感染的治疗 一 表浅的感染 可采用口服广谱抗生素 不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物 口服治疗可以持续数周 深部感染 开始时应从静脉给药 以后再口服维持用药数周 最长达12周 结合一系列X片来了解治疗的效果 深部感染可能需要外科引流 包括切除感染的骨组织和截肢 47 感染的治疗 二 骨髓炎和深部脓肿者 常需住院 尽可能使血糖达到或接近正常 加强抗炎治疗 采用三联抗菌治疗 药物敏感试验 采用合适得抗菌素 与外科医生加强联系与合作 48 多学科的合作 预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士 糖尿病知识的普及