医院感染管理质量评估细则DOC

1 医院感染管理质量评估细则医院感染管理质量评估细则 评估医院名称 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 医院感染管理 组织 1 二三级医院应 设独立的医院感 染管理科 配备 相应的专职院感 管理人员 2 一级医院应有 专职或兼职院感 管理人员 3 1 查文件资料 2 有院感工作年度 工作计划与总结 3 院感管理人员职 责明确 1 二三级医院未成立医院感染管 理科扣 3 分 成立医院感染管理 科但不直属院领导而是从属于医 务科 防保科 护理部等 扣 1 分 由医务科 防保科 护理部 等其他职能科室的正或副科长 主任 兼职 扣 1 分 人员配备 不合理 不能满足工作需要扣 1 分 2 无年度工作计划与总结扣 1 分 3 职责不明确扣 1 分 2 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 2 医院感染管理 三级网络组织 3 1 有医院感染管理 三级网络组织的文 字材料及其职责 有院领导负责的医 院感染管理委员会 成员符合 医院感 染管理办法 要求 职责明确 查看医 院感染管理委员会 正式文件 2 医院感染管理委 员会每年召开会议 不少于 2 次 并有 解决医院感染问题 的会议记录 3 随机抽查 2 个临 床科室 了解感染 管理小组成员对职 责及本部门感染管 理有关制度的知晓 情况 1 无医院感染管理三级网络扣 3 分 医院感染管理委员会成员不 符合要求扣 1 分 2 每年会议少于 2 次扣 1 分 会 议记录未针对本院医院感染问题 扣 1 分 3 无管理小组或无效小组 如人 员已离开相应的病区 任一组 扣 0 5 分 制度 职责一人不了 解扣 0 2 分 扣完为止 3 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 3 医院感染管理 的规章制度 4 3 有具有本院特色 的医院感染管理规 章制度 查看相关 的法律法规 核心 制度及工作流程 医院感染管理办 法 消毒管理办法 医疗废物管理条例 医疗废物管理制度 医院感染暴发处理 流程 手卫生规范 口腔诊疗器械消毒 技术操作规范 内 镜清洗消毒技术操 作规范 医院感染 暴发事件报告与处 置预案 多重耐药 菌株医院感染控制 指南等 3 缺一项核心制度 无结合本院 实际情况制定 扣 1 分 制度未 及时更新一项扣 0 5 分 扣完为 止 医院感染知识 培训 1 专 兼 职人 员岗位规范化培 训及继续教育 4 1 检查院感专 兼 职人员有无国家级 或省级的岗位或初 级培训班证明材料 无上岗证明材料每发现 1 人扣 1 分 过去 1 年科长未参加院感会 议或岗位培训扣 1 分 1 人不符 合要求扣 1 分 4 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 专 兼 职人员每 人每年参加至少不 少于 15 个学时的市 级以上医院感染管 理培训班或会议 2 查全年继续教育 IC 卡学分复印件或 学分证 2 新职工院感知 识岗前培训 2 2 检查新职工上岗 培训的证明材料和 考核原始资料 试 卷 2 培训人员百分比 80 达标 50 80 扣 1 分 50 扣 1 5 分 没有岗前培训扣 2 分 有岗前培 训但少于 2 学时扣 1 分 培训后 没有考核原始材料扣 1 分 3 有全院各类人 员培训计划并按 计划实施 2 3 查全院各类人员 医院感染知识培训 计划及实施记录 3 无培训计划扣 1 分 未按计划 完成扣 1 分 4 进修生 实习 生培训 2 4 查进修生 实习 生的医院感染知识 培训的证明材料 试卷 4 无岗前培训扣 1 分 培训后没 有考核原始记录扣 1 分 医院感染的监 测 1 医院感染病例 监测 5 1 应开展前瞻性医 院感染病例监测 新建医院或未开展 1 未开展监测不得分 仅有回顾 性调查扣 2 分 虽开展监测但项 目不齐全每项扣 1 分 发病率及 6 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 过医院感染病例监 测的医院以及无可 靠基本资料的医院 应开展全面综合性 医院感染监测 全 面综合性医院感染 监测的时间应不少 于 2 年 查看感染 病例上报情况并有 开展医院感染漏报 率调查 查监测资 料 医院感染发病 率 科室医院感染 发病率 医院感染 部位构成比 医院 感染危险因素 类切口手术感染率 医院感染病原体分 布 耐药情况及感 染病例的核实等 类切口手术感染率超标各扣 0 5 分 无开展医院感染漏报率 调查扣 1 分 7 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 2 环境卫生学及 消毒灭菌效果监 测 5 1 每月进行重点部 门的环境卫生学及 消毒灭菌效果的监 测 2 监测结果符合有 关要求 不达标要 有处理措施及记录 3 查看市 区 CDC 及本院的监测报告 1 未开展监测扣 5 分 监测项目 缺一项扣 0 5 分 最多扣 2 分 2 监测不达标无处理措施及记录 每发现 1 处扣 1 分 最多扣 3 分 3 无市 区 CDC 及本院的监测报 告扣 2 分 3 消毒 灭菌剂浓 度监测 5 1 门诊 病房 手 术室或内镜室等使 用消毒 灭菌剂的部 门 抽查 2 处 检 查是否有常规监测 的记录或制度 测 试使用中的含氯消 毒剂或戊二醛浓度 使用中的戊二醛 监测每周不少于一 次 用于内镜消毒 或灭菌的戊二醛必 1 无监测记录扣 2 分 试纸过期 扣 3 分 监测浓度不符合要求 每处扣 2 分 扣完为止 8 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 须每日或使用前进 行监测 4 二 三级医院 应开展目标性监 测 8 4 开展目标性监测 二级医院开展不 少于两项 三级医院 开展不少于三项 查资料 4 每少开展一项扣 2 分 无原始监 测资料扣 2 分 无干预措施扣 2 分 无总结分析扣 1 分 无反馈 扣 1 分 5 医院感染监测 资料的总结 分 析和反馈 5 5 感染管理科 人 员 对医院感染监 测资料做到月汇总 及年度总结评价 检查监测资料 有 监测结果的分析总 结报告 分析 总 结应向医院感染管 理委员会报告 并 向临床及有关部门 反馈 5 无监测情况的总结或分析各扣 2 分 有总结 分析无反馈扣 1 分 6 医院感染知识 知晓率 2 6 抽查医生对医院 感染诊断的掌握程 度 6 抽查 2 名医生 1 人不能正确 回答医院感染及常见类型的定义 与诊断扣 1 分 手卫生 1 手卫生设施6 1 分别抽查内外科 病房各 1 个 有非 1 手卫生设施一处不符合要求扣 0 5 分 9 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 接触式开关洗手设 施 干手设施与用 品 有手卫生指引 2 发热 肠道门诊 检验科采血室 输 液室 注射室 治 疗车配备速干手消 毒剂 并统计每月 皂液及消毒液的消 耗量 2 没有按规定配备速干手消毒剂 每处扣 0 5 分 一处消耗量 皂 液或消毒液 与科室使用人数不 符扣 0 5 分 分值扣完为止 2 手卫生依从性 及知识的知晓情 况 4 1 观察医务人员手 卫生的依从性分别 抽考内外科病房 6 名医务人员 医生 护士各 3 名 洗手 方法及手卫生知识 现场答卷 1 未按要求洗手每例扣 0 5 分 最多扣 2 分 2 1 人洗手方法不正确扣 1 分 手卫生知识考核不合格 80 分以 上合格 1 人扣 1 分 分值扣完 为止 消毒药械及一 次性使用无菌 医疗用品的管 理 1 院感科 人员 参与监管 5 1 医院有消毒药械 及一次性使用无菌 医疗用品的管理规 定 院感科 管理 人员 对消毒药械 1 不符合要求者扣 2 分 10 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 和一次性使用医疗 器械 器具的相关 证明进行审核 2 三证齐全5 2 医院所用的消毒 药械及一次性使用 无菌医疗用品为合 格产品 证件齐全 并在有效期内 2 随机抽查 2 种医疗用品 一项 不符合要求扣 1 分 1 管理制度健全2 1 有医疗废物的管 理制度 1 无制度扣 2 分 2 医疗废物分类 处置 2 2 抽查 2 个部门 检查有无医疗废物 分类错误 或针头 等损伤性物品未装 入锐器盒 微生物 室细菌培养物未按 要求进行压力蒸气 灭菌 2 一处不合要求扣 1 分 扣完为 止 医疗废物及污 水管理 3 医疗废物相关 知识知晓情况 2 3 抽考内外科 2 名 医务人员 医生 护士各 1 名 医疗 废物相关知识的掌 3 1 人回答不正确扣 1 分 11 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 握 4 有合格的存放 场地 2 1 医院有专门的医 疗废物暂存地 同 时暂存地 设施及 设备符合要求 临 床科室的医疗废物 的运送与储存场地 符合要求 2 医疗废物暂存地 有消毒制度 工作 人员必须做好个人 防护 专用运输车 箱 暂存地保持清 洁 干燥 按规定 登记 项目齐全 记录保存符合要求 1 医院无专门的医疗废物暂存地 扣 2 分 临床科室的医疗废物运 送或储存场地不符合要求扣 0 5 分 分值扣完为止 2 无消毒制度扣 0 5 分 收集运 送人员未做好个人防护 穿水鞋 围裙 戴手套等 一处扣 0 5 分 3 运送或储存物品未消毒 保持清 洁一处扣 0 2 分 4 无登记扣 1 分 登记项目缺一 项扣 0 2 分 5 污水管理2 5 有污水管理相关 制度 有专人负责 每天有监测 记录 齐全 现场检测污 水余氯 PH 值是否 达标 5 无制度扣 0 5 分 无专人负责 扣 0 5 分 无每天监测扣 0 5 分 记录不全 0 2 分 检测不达标扣 1 分 分值扣完为止 12 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 1 职业暴露3 1 有职业暴露管理 报告及处理 制 度 查看预防保健 科或医院感染管理 科资料 2 医务人员发生职 业暴露后有登记 检验结果免疫预防 效果和发病情况追 踪等记录 查原始 资料 1 无制度扣 2 分 2 医务人员职业暴露后无登记和 追踪的扣 2 分 只有登记但无定 期追踪的扣 1 分 分值扣完为止 2 防护用品2 2 随机检查检验科 发热门诊 感染性疾 病科 呼吸内科 急诊科等重点部门 的防护用品 根据 实际需要是否配备 齐全 2 不符合要求每处扣 1 分 扣完 为止 职业暴露与安 全防护 3 安全防护知识 培训 3 3 抽考相关人员 医生 护士 清 洁员各 1 人 防护 用品的使用方法 隔离措施 标准预 3 1 人不能正确回答扣 1 分 13 评估项目评估项目评估要素评估要素分值分值评估方法评估方法评分标评分标 准准得分得分扣分原因扣分原因 防及职业暴露后的 处理方法 1 医院建筑布局 设施和工作流程 3 1 医院建筑布局 设施和工作流程符 合医院感染控制的 要求 随机查看 1 一处不符合要求扣 1 分 分值 扣完为止 医院建筑布局 设施和工作流 程 2 医院改建 扩