肝脏局灶性结节增生的影像学表现PPT课件.ppt

肝脏局灶结节性增生的影像学表现 韩礼良 1 肝局灶型结节增生 Lixiwu 男 23岁 体检发现肝囊肿 无不适 2 3 T1WI T2WI STIR C 4 T1WI T1WI T2WI STIR 5 同反相位 脂水分离 6 增强 7 局灶结节性增生 focalnodularhyperplasia FNH FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤 FNH分辨率约为腺瘤的2倍 并非真正的肿瘤 被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应 血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局灶性增生的因素之一 与服避孕药无明显关系 但服避孕药可能会导致其增大 可能与肝硬化或其它慢性肝实质性疾病无关 8 其内很多浅黄色结节样结构 黑直箭 被许多分隔 箭头 包绕 其中心可见星状瘢痕 星号 注意其内有很多血管 弯箭 9 10 临床表现 多见中年女性 生长慢 无恶变潜能 一般无症状 多数偶然发现 可表现为腹部肿块 少数病例可自发性破裂而大出血 通过影像学检查确诊的FNH 可以避免手术 使用影像学检查随访观察病变是安全的 11 病理 FNH是多血供实质性肿块 肿瘤内部结构均匀 出血和坏死少见 虽无包膜 但与周围组织界线清楚 FNH由排列成结节的正常肝细胞 增生的胆管 浸润的炎性细胞 肝巨噬细胞 纤维间隔 血管等组成 但无正常肝小叶结构 病理特点 病灶中心可见星状纤维疤痕 向周围呈放射状分隔 瘢痕内含厚壁供血动脉 静脉及增生的胆管 12 肝动脉造影 肝动脉造影与肝细胞腺瘤相似 多血管病变 离心型供血 轮辐状 图像 有1 3的患者肝动脉造影有典型的表现 即动脉相可见肿块中央血管呈放射状走行 实质相可见纤维分隔呈放射状排列 病灶边界清晰 13 动脉早期可见供血动脉进入病灶中央 并呈辐射状 延迟扫描中央呈辐射状 肝动脉造影 14 局灶结节性增生 15 FNH影像学表现 FNH典型的影像特征为边界清楚的较均匀的等回声 等密度和等信号 19 78 有瘢痕 动脉期显著强化 门脉期轻度或明显强化 延迟期瘢痕轻度强化 但具有典型表现者仅9 60 不典型的表现有 不均匀的低或强回声 低密度 T1WI上低或高信号 T2WI上高信号 未见瘢痕 少血供病变 有假包膜及钙化 及邻近的肝被膜皱缩等 与病理对照发现 肝被膜皱缩由瘢痕中纤维组织延伸至被膜所致 16 B超 B超显示FNH为非特异的 含糊不清的病变 中央疤痕为强回声时可被检测到 但通常不能区分 彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构 17 局灶结节性增生CT表现 平扫 大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块 其境界清楚 轮廓欠规整 浅分叶 密度均匀 很少有钙化 当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕 当中心存在纤维性瘢痕时 可见放射状低密度影为其特征 增强 由于病变血运丰富 增强时动脉期明显均匀强化 静脉期密度渐低 门脉期及延迟像呈等密度 中央星状纤维瘢痕组织在动脉期无增强 车轮状 门脉期及延迟像强化为其CT特征 18 平扫 大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块 CT增强时动脉期明显均匀强化 边缘浅分叶状 CT延迟像呈类圆形 中央星状纤维瘢痕组织延迟像强化为其CT特征 FNHCT增强示意图 19 局灶结节性增生 平扫 略低密度肿块 CT增强动脉期明显均匀强化 边缘浅分叶状 CT延迟像呈等密度 20 延迟扫描 21 多发FNH 25 门脉期等密度 分叶肿瘤网状强化 中心瘢痕及纤维分隔呈低信号 22 等密度FNH 平扫仅见低密度中央瘢痕 动脉期肿块呈快速明显的均匀强化 中心不强化 门脉期强化部分造影剂开始迅速退出 趋向等密度 延迟期呈等密度 中心瘢痕轻度强化 23 局灶性结节增生 24 FNH周围可见血管影 这与肿瘤周围扩大的血管 血窦有关 另外有人认FNH是一种先天性血管畸形 动脉血流灌注增加导致肝细胞增生 在动脉期扫描常常能显示异常动脉 25 伴有中央疤痕的典型FNH 26 局灶性结节增生 肝脏局灶性结节增生病理证实 27 28 29 30 局灶性结节增生 女 39岁 无相关症状 平扫显示肝内两个孤立的低密度灶 病例经腹腔镜证实为肝局灶结节增生 31 32 5个月后复查显示两个病灶没有变化 33 局灶性结节增生 女性 45岁 体检发现肝内占位 病理结果是FNH 肝脏局灶性结节增生 34 35 牛眼征 的特点 可看到为中心低密度坏死区较小 中间高密度强化层最厚且规则 随时间推移强化越来越明显 最外层低密度水肿带宽度匀称 在水肿带边缘的肝实质可见一过性的异常强化影 炎性充血所致 36 女 43岁 体检 局灶性结节增生 37 女 46岁 上腹部不适 局灶性结节增生 38 局灶性结节增生 男 45岁 因 右上腹隐痛6月 体检发现右肝占位3天 入院 入院前6月患者每当疲劳和大量饮酒后出现右上腹隐痛 无畏寒 发热 无乏力 纳差 无腹胀 腹泻 无咳嗽 咳痰等不适 平时有好转 因间断发作 未予特殊检查和治疗 入院前3天前在当地医院行体检B超检查提示 肝内实质占位 考虑肝癌 患者自发病以来 精神 食欲 睡眠可 近一个月来体重减轻10公斤 二便正常 10余年在当地医院发现 乙型肝炎 未正规治疗 39 临床表现 查体 皮肤 巩膜无黄染 腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 全腹软 右上腹有压痛 无反跳痛 无腹肌紧张 Murphy征阴性 全腹未触及包块 肝脾肋下未扪及 肝上界位于右锁骨中线第5肋间 脾及双肾区无叩痛 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音正常 3 4次 分 未闻及气过水声及血管杂音 40 41 42 男 15岁 局灶性结节增生 43 男性 19岁 局灶性结节增生 44 局灶性结节增生 女 12岁 主诉 反复上腹部疼痛不适4个月 患者于4月前无明显诱因反复出现上腹部疼痛 与进食无关 呈持续性 不向周围放射 不伴发热 恶心 呕吐 腹泻 当地医院查血 尿淀粉酶升高 按 急性胰腺炎 给予抗炎及支持等治疗后好转 1月前疼痛复发时行彩超检查发现肝脏占位 腹部增强CT提示腹部增强CT 肝左叶内侧段及右前叶前段见大小约8 0 6 0 9 0cm椭圆形团块低密度灶 边界清 动脉期强化 静脉期病灶密度高于肝实质 考虑 局灶性结节性增生可能大 既往体健 45 入院后行血常规 肝功能 乙肝五项 HCV 胰功 AFP和CA系列等检查均无异常 遂于全麻下行不规则中肝切除术 术中见肝脏颜色 质地正常 左右肝交界处直径12 10cm肿物 完全占据IV V段 后缘紧贴中肝静脉 胆囊位于肿瘤上 盆腹腔其他脏器未见明确占位 遂距肿物边缘0 5cm将肿物与周边部分正常肝组织 胆囊一起切除 未阻断肝门 46 术后病理 肿物切面可见星状灰白纤维瘢痕 呈灰黄 实性 质稍韧 镜下符合肝局灶性结节性增生 47 肝脏局灶性结节性增生 利于肝脏局灶性结节性增生 FNH 诊断的几点 年轻女性 快进慢出 动脉期全瘤样强化 病灶表面的丰富血管 A V期呈明显强化的点条状影 延迟强化的中心瘢痕 48 肝脏局灶性结节性增生 49 FNH在动脉晚期表现为富血供肿块 在门脉期显示为等密度 未发现疤痕 不典型FNH 50 局灶结节性增生MRI表现 平扫 TIW呈等或稍低信号 T2WI呈等或稍高信号 一般无包膜 除中心瘢痕外一般信号很均匀 中央瘢痕典型者在T1WI和T2WI分别为低信号和高信号 80 不典型者 20 T2WI上可表现为低信号 增强扫描 早期病灶明显强化 中晚期略强化 病灶中心瘢痕延迟强化 对FNH的诊断是基于中央瘢痕和均匀的强化表现 但多达20 的患者不会显示典型的中央瘢痕表现 51 T1WI T2WI抑脂 动脉期 病灶明显均匀强化 中心瘢痕无明显强化 门脉及延迟期 病灶内趋向呈等信号 中心瘢痕强化 52 中央瘢痕T2WI呈高信号 中央瘢痕增强扫描延迟强化 53 MR平扫T2WI T1WI和Ga增强的延迟期表现 典型FNHMRI表现 54 FNH中央瘢痕 T2W 增强扫描延迟期 FNH中央瘢痕T2WI呈高信号 增强扫描延迟强化 55 T2W 增强扫描延迟期 HCCT2WI压脂中心坏死呈低信号 延迟期对比剂退出 中心坏死区仍为低信号 可见HCC的包膜强化 HCC中心坏死 56 FNH的假包膜 FNH是没有纤维包膜的 但是有假包膜 假包膜 FNH压迫周围正常的肝实质 血管 炎性的反应 由于FNH的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润 因此在CT上为较低密度 在MR的T2WI上为高信号 并且可以有延迟强化 增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化 延迟期中心瘢痕及假包膜均强化 HCC的包膜主要为纤维成分在WT1I WT2I上为低信号 延迟强化呈持续强化 57 FNH假包膜 58 T2WI抑脂 增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化 延迟期中心瘢痕及假包膜均强化 FNH假包膜 在MR的T2WI上为高信号 并且可以有延迟强化 FNH的假包膜 59 HCC的假包膜 T2WI 肿块呈均匀较高信号 包膜呈较低信号 延迟期包膜明显强化 无中心瘢痕强化 动脉期病灶呈均匀强化 HCC的包膜主要为纤维成分在T1 T2WI上为低信号 延迟强化呈持续强化 60 超顺磁性氧化铁造影 超顺磁性氧化铁造影后实质部分信号降低 而疤痕无降低 因为病灶中含正常Kupffer细胞能吸收氧化铁 缩短T2驰豫时间 而瘢痕中无Kupffer细胞 所以呈相对较高信号 61 血管瘤 FNH 62 肝脏神经鞘瘤 FNH 右膈神经鞘瘤合并肝右叶局灶结节样增生 63 64 65 肝脏FNH 血管瘤 66 67 68 肝右叶两个独立病灶 69 FNH的诊断与鉴别诊断 FNH容易被发现 有时难与肝癌 肝腺瘤等鉴别 CT MRI出现 星状疤痕征 可做出诊断 放射性核素扫描部分具有特异性表现 Kupffer细胞能凝聚核素 70 FLC和FNH的病理标本 FLC的层状和不均匀结构 而FNH表现均匀 71 FNH鉴别诊断 72 FNH小结 FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤 分辨率仅次于肝脏海绵状血管瘤 单纯CT或MR平扫可能会漏诊许多FNH病灶 FNH并非真正的肿瘤 被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应 FNH中央瘢痕及假包膜为其典型表现 与肝癌鉴别 FNH假包膜T2WI抑脂呈高信号 而肝癌 HCC 中心坏死区T2WI抑脂呈低信号 两者增强后均有延迟强化 FNH中央瘢痕T2WI抑脂呈高信号 且增强后延迟强化 肝癌 HCC