半月神经节射频毁损术PPT课件.ppt

半月神经节射频毁损术 1 前言 原发性三叉神经痛是一种常见病 多发生于中老年人 其患病率为182 10万人 年发病率为3 5 10万人 其治疗困难 疼痛难以忍受 病人常常痛不欲生 2 3 4 5 内容 有关解剖适应症设备方法麻醉监测并发症 6 有关解剖 三叉神经的传导通路的构成 1 第一节神经元 位于半月神经节 周围突随三叉神经分布于头面部皮肤及眼 口 鼻腔黏膜 中枢突上传入脑桥的第二级神经元 2 第二级神经元 位于三叉神经的脊束核 司痛 温觉 经丘脑系交叉到对侧脑桥被盖腹侧 传入第三神经元 形成三叉丘系 3 第三级神经元 位于丘脑腹后内侧核 经内囊后肢沿丘脑中央辐射到达中央后回下部的感觉中枢 7 8 三叉神经的周围分支 三叉神经自半月神经节发出 三大分支分别为眼神经 上颌神经和下颌神经 半月神经节位于颅中窝的内侧面 在卵圆孔的内后上方 其周围包裹有Meckel腔的硬膜囊 内侧毗邻海绵窦和颈内静脉 卵圆孔孔口直径5 10mm 孔道长度5 8mm 从透视影像角度看 进行半月神经节射频毁损行前路穿刺时 卵圆孔最内侧是半月神经的第1分支 中央部分是第2分支 外侧部分是第3分支 在进入卵圆孔和Meckel腔深部的末端时 应该注意第3支最为表浅 第2分支居中 第1分支最深 9 1 眼神经 是最小的一个分支 属于感觉神经 从半月神经节前上内侧分出 向前穿经海绵窦外侧壁 经眶上裂入眶 入眶前分为额神经 泪腺神经和鼻睫神经 眼神经还有与动眼神经 滑车神经核展神经等感觉纤维的交通支 特别是在滑车神经分布区患带状疱疹时 常表现与三叉神经痛相似的剧烈疼痛 额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经 分布于额部 上眼睑头皮前部的皮肤 眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部 眼神经最内侧的分支是鼻睫神经 出眶后发出睫长神经 滑车下神经 终支是筛前神经 睫长神经自鼻睫神经发出 从视神经的内 外侧如眼球 它包含鼻孔开大肌的交感纤维 虹膜的感觉纤维 筛前神经穿筛前孔到颅窝分布于硬脑膜后穿筛板入鼻腔 10 2 上颌神经 由半月神经节前部经圆孔出颅 入翼腭窝 穿眶下裂入眶 终支为眶下神经 上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支 有翼腭神经 颧神经 眶下神经和牙槽神经后支 与颜面部相关的上颌神经分支有 下睑支 分布于下睑的皮肤及黏膜 鼻外支 分布于鼻外侧皮肤 鼻内支 分布于前庭皮肤 上唇支 分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜 上颌神经最大的终支为眶下神经 11 3 下颌神经 主要是感觉神经纤维 包括属于感觉的舌神经 耳颞神经和只含一小束运动纤维的下牙槽神经 舌神经终支分布于舌黏膜深层 支配舌体的前2 3黏膜感觉 下行时与面神经的鼓索神经分支相交通 下牙槽神经为下颌神经最大的一支 在下颌骨的内侧面进入下颌骨管 向前分出分支到犬牙 切牙 下磨牙和前磨牙 在颏孔前分两支 一支为颏神经出颏孔 另一支仍在下颌管中前行切牙支 形成下牙丛和较小的下唇支 支配下唇部的感觉 颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈 耳颞神经分出耳支和颞支 分布于颞区和头皮的外侧皮肤 走行中也发出小分支到下颌关节 外耳道 鼓膜 耳屏 耳郭上部和颞下颌关节 腮腺以及顶部的皮肤 此外 还有分支支配汗腺分泌 小血管运动和腮腺分泌功能 12 13 一 适应证 原发性继发性带状疱疹后神经痛 PHN 14 眼部的疱疹 水疱出诊的部位是分布在眼睛的第五颅神经 眼部严重的并发症是一个真正的威胁 特别是当鼻子的尖端受到影响时 这表明牵连了鼻睫神经 也为眼角膜 15 血管压迫三叉神经根 血管三叉神经 16 适应证 原发性继发性带状疱疹后神经痛 PHN 17 二 设备 18 PHILIPS的C 形臂X线机 19 瑞典ELEKA公司生产的LNG30 1型射频仪 20 三 方法 21 一 定位 症状和体征定位解剖学定位X线定位电刺激定位 22 1 症状和体征定位 第 支病变 疼痛和扳机点位于眼裂以上第 支病变 疼痛和扳机点位于眼裂和口裂之间第 支病变 疼痛和扳机点位于口裂以下 23 舌头穿刺的照片 三叉神经 三叉神经的感觉分支 金属杠铃 下牙槽神经分支 舌头穿刺的照片 上颌神经 眼神经V1 下颌神经 三叉神经 三叉神经节 美国医学协会的医学期刊 舌头 24 2 解剖学定位 定穿刺点和方向 25 a 用C形臂X线机进行卵园孔定位 一般将X线发生器向头端旋转约30o 向健侧旋转约20o即可清楚地显露患侧卵园孔 3 X线定位 26 27 28 29 图2C形臂X线机定位 箭头所指为卵园孔 30 31 b 穿刺 消毒 铺单 斜位X线透视下穿刺 若定位 定向准确 操作熟练 常可直接进孔 刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感 同时患者面部相应区域出现电击样剧痛 32 穿刺到位后的斜位X线像 箭头所指为穿刺针 33 34 35 c 侧位X线透视调整穿刺针深度 第 支三叉神经痛的患者针尖前端不越过斜坡 颅底骨板 即针尖不进入颅内 第 支三叉神经痛的患者针尖前端穿过颅底骨板 进入颅内0 5 1cm 36 37 图4穿刺到位后的侧位X线像 箭头所指为穿刺针 38 39 40 4 电刺激定位 连接射频电极 先以高频电流刺激感觉神经 若针尖位置正确 则会出现相应神经支配区域疼痛 再以低频电流刺激运动神经 若针尖位置正确 第 支三叉神经痛应出现相应神经支配区域的酸 麻 胀 第 支三叉神经痛应出现咬肌的肌颤 41 射频毁损 温度分别设定为80oC 86oC共三次 持续时间均为60 100s 二 射频毁损 42 待患者意识恢复后 针刺面部皮肤和舌尖 测试病变神经支配区域的痛觉及触觉变化 直至痛觉消失 触觉迟钝 若痛觉仍存在 调整穿刺针位置后再酌情射频热凝 43 半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法传统上有两种 一种是穿刺到位后注射局麻药 另一种是穿刺到位后不注射局麻药 采取由低到高逐渐升高射频温度的方法 四 麻醉 44 前者的缺点是 局麻药有误入脑脊液和血液的可能 通过局麻药试验定位三叉神经痛的支别不准确 当需要调整穿刺针位置时 要等首次局麻药作用消失后才能进行 使手术时间延长后者的缺点是患者痛苦大 尤其是对于合并高血压和冠心病的高龄患者 容易发生心脑血管意外 45 麻醉 静脉推注异丙酚 1 5 2mg kg 使患者意识消失后开始射频毁损 46 五 监测 47 三叉神经穿刺的演示视频 48 六 并发症 49 角膜炎是因为损伤三叉神经第 支 造成角膜反射减退或消失 抵抗力下降所致预防是关键眼科会诊