一例脑出血患者教学查房PPT课件.ppt

一例脑出血患者教学查房 地点 ICU示教室 1 主要内容 1 查房目的2 相关知识回顾3 患者基本信息4 护理问题和护理措施5 健康教育 2 查房目的 1 了解亚低温治疗新进展2 熟悉脑出血的概念 病因 临床表现及治疗要点3 掌握脑出血的护理诊断 护理措施及健康教育 3 概念脑出血是指非外伤性脑实质出血 脑室出血为常见脑出血之一 是指脑室内或颅内血管破裂后血液进入脑室系统内而形成的脑室内积血 可分为原发性脑室出血 继发性脑室出血 起病急 发展快 易出现颅内高压 脑血管痉挛或者脑积水等严重并发症 病因1 多种原因导致脑血管破裂出血如高血压脑出血 粟粒样动脉瘤破裂出血 脑外伤 颅内肿瘤 白血病等 2 血管病变引起出血烟雾病 脑血管畸形 颈动脉闭塞性疾病等 概念 病因 4 脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上 用力和情绪改变等外加因索使血压进一步骤升所致 其发病机制可能与以下因素有关 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤 后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱 血压升高时血管容易破裂 发病机制 5 临床表现 1 头痛 呕吐 严重者出现意识障碍2 脑膜刺激征 针尖样瞳孔 眼球分离斜视或浮动3 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作4 高热 呼吸不规则 脉搏和血压不稳定等症状 6 辅助检查 CT检查是确诊脑出血的首选检查方法 可清晰 准确显示出血部位 出血量大小 血肿形态 脑水肿情况等 头颅MRI对检出脑干 小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT 比CT更易发现脑血管畸形 肿瘤及血管瘤等病变 脑脊液检查脑脊液可呈血性 重症患者不宜检查 易形成脑疝 脑血管造影DSA是最有意义的辅助检查 血液检查脑出血急性期白细胞 血糖和血尿素氮升高 7 治疗原则 一 脑保护 脱水降颅压 预防再出血 亚低温治疗二 呼吸支持三 维持内环境稳定四 保持有效循环血量 维持血压稳定五 预防感染 8 治疗要点 一 脱水降颅压20 甘露醇 速尿 甘油果糖 白蛋白 注意甘露醇会导致肾衰 激素会导致应激性溃疡 二 预防再出血安静休息 绝对卧床 烦躁期应用床栏 使用防护用具 狂躁病人应用镇静剂 三 呼吸支持保持呼吸道通畅 维持有效呼吸必要时气管插管 气管切开 呼吸机辅助呼吸 9 治疗要点 四维持内环境稳定遵医嘱按需抽血送检 合理使用药物 维持酸碱平衡 五控制血压脑出血后血压升高 是机体对颅内压升高的自动调节反应 以保持相对稳定的脑血流量 因此脑出血急性期 一般不予应用降压药 但血压过高时 220 110mmHg以上 可增加再出血的风险 应及时控制 血压一般维持在略高于发病前水平 10 治疗要点 六亚低温治疗局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法 可减轻脑水肿 减少自由基的生成 促进神经缺损的恢复 改善患者的预后 应用亚低温治疗仪即有利于降低脑出血中枢性高热患者体温 减少体温反复回升的出现 还有利于提高患者的护理满意度 物理降温是临床上治疗脑出血中枢性高热患者的常用方法 有利于缓解患者脑水肿 降低自由基产生 对促进患者神经功能恢复以及改善预后具有重要临床价值 患者体温每下降1 其中枢氧代谢率可减少5 左右 1 1 廖永凤邓伟虹梁统婵亚低温治疗仪对脑出血中枢性高热患者治疗护理中的应用效果分析InternalMedicineFeb 2016 vol 11 No1 11 患者一般信息 姓名 张传言性别 男年龄 77岁ID 1889434诊断 多个脑室出血既往有高血压病史及脑梗死病史 具体不详 无家族遗传病病史 传染病病史 药物过敏史 寿县农合 心理状态无法评估 12 病史简介 入院查体 患者系 突发意识不清3小时余 于12月18日入住我院神经外科二病区 急诊全麻下行 双侧侧脑室穿刺引流术 术后病情危重转入我科监护治疗 来时麻醉未醒 瞳孔3 0 4 5 对光反射消失 带入气管插管一根 双侧脑室引流管各一根 保留导尿管一根 立即予卧气垫床 心电监护 呼吸机辅助呼吸 对症支持治疗 T36 2 HR60次 分 R16次 分 BP113 60mmHgSPO2100 Braden评分10分 Barthel评分0分 Morse评分35分 VTE评分7分 管道滑脱评分14分 GCS评分3分 疼痛评分暂时无法评估 13 病程记录 12 18来时予呼吸机辅助呼吸 呼吸机模式VC AC FiO2 40 VT 480mL f 12次 分 PEEP 5cmH2O 异丙肾上腺素 0 02mg h静脉泵入 舒芬太尼 4mg h静脉泵入12 19调整呼吸机参数为VC AC FiO2 35 VT 480mL f 14次 分 PEEP 3cmH2O 予地佐辛1mg h静脉泵入 停用异丙肾上腺素 舒芬太尼12 2002 30BP 181 111mmHg 予乌拉地尔6mg h静脉泵入 血压维持在160 70mmHg10 00行气管切开术 继续呼吸机辅助呼吸16 00BP110 70mmHg暂停乌拉地尔引流量 左脑室引流管 mL 右脑室引流管 mL 颜色12 188030血性液体12 1910040淡血性液体12 204085淡血性液体 14 辅助检查 头颅CT 我院头颅CT 2018 12 18 提示 脑室系统积血 可疑右侧基底节 丘脑区出血 左侧侧脑室旁腔隙性梗死灶 左侧基底节区软化灶 实验室检查白细胞计数12 189 7 109 L遵医嘱使用头孢呋辛钠1 5gq8h12 1912 7 109 L抗生素持续使用中PCT12 190 16ng l继续抗感染治疗血常规检查12 18CL118 50mmol L Ca1 99mmol L遵医嘱补充电解质 12 19复查电解质正常范围内动脉血气分析12 19PO2 184 9mmHgPCO2 44 8mmHg遵医嘱下调呼吸机氧浓度35 12 20PO2 94 3mmHgPCO2 46 7mmHg 15 治疗原则 1 呼吸机辅助呼吸 监测呼吸情况及血气分析2 脱水降颅压 脑保护 防治抽搐 预防脑血管痉挛3 抗感染 监测感染指标4 扩容 抗感染 抑酸护胃 维持内环境等支持治疗 16 目前用药情况 脱水降颅压20 甘露醇100mlq12h保护大脑营养神经0 9 NS100ml 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠80mgqd0 9 NS100ml 奥拉西坦4gqd祛痰平喘5 GS100ml 多索茶碱0 3gqd化痰盐酸溴已新注射液8mg静推bid抗感染0 9 NS100ml 注射用头孢呋辛钠 原 1 5gq8h5 GS250ml 盐酸莫西沙星注射液0 4gqd护胃0 9 NS100ml 注射用泮托拉唑钠80mgbid保肝0 9 NS100ml 还原性谷胱甘肽1 8gqd 17 体格检查 18 护理问题及护理措施 一 清理呼吸道无效与气管切开痰液粘稠有关护理措施 持续气道湿化 按需吸痰 保持呼吸道通畅 定时翻身拍背 刺激咳痰护理评价 患者呼吸道通畅 痰液易吸出 19 护理问题及护理措施 二 体温过高与脑室出血引起中枢性高热有关护理措施 遵医嘱合理使用抗生素 给予物理降温 必要时使用冰毯 及时调节室温 松开盖被 保持床单位清洁干燥护理评价 病人体温间断发热 已遵医嘱用药 20 护理问题及护理措施 三 有感染的危险与气管切开 长期保留尿管有关护理措施 遵医嘱使用抗感染药物 严格无菌操作 半卧位 加强翻身拍背 评估痰液 尿液的颜色 性状等变化 加强基础护理 护理评价 患者感染有所控制 21 护理问题及护理措施 四 有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关护理措施 保持床单位平整清洁干燥 每2h翻身 预防压力性损伤 呕吐 大便后做好皮肤的清洁护理 加强营养 护理评价 病人未发生压力性损伤 22 护理问题及护理措施 五 营养失调低于机体需要量与意识障碍长期卧床有关护理措施 妥善固定胃管 保证有效进食 遵医嘱静脉给予营养物质 维持水电解质平衡 告知家属准备有营养的汤汁 护理评价 目前为止病人营养状况良好 23 护理问题及护理措施 潜在并发症再出血 绝对卧床休息4 6周 床头抬高15 30 遵医嘱运用降颅内压药物 控制液体入量 不宜过快 烦躁病人 防护具的使用 遵医嘱使用镇定剂 密切观察并记录患者的生命体征以及瞳孔变化 24 健康指导 患者出院或转出后 1 足下垂当患者只能卧床时 无论是平卧位还是侧卧位 都不能足悬空 需要在足部垫一个软垫 还要避免重物压迫 2 鼻饲管的护理嘱患者家属固定胃管 保证其有效进食 遵医嘱静脉给予营养物质 让家属准备有营养的汤汁 3 皮肤护理保持皮肤清洁干燥 勤翻身 擦洗时注意力度 以保持皮肤完整性 二便后 注意肛周及会阴部皮肤清洁4 嘱家属为患者定期测量血压 复查病情 及时治疗 25 知识拓展 国际上将低温划分为轻度低温33 35 中度低温28 32 深度低温17 27 超深低温2 16 中轻度低温 28 35 称为亚低温 都有良好的脑保护作用 而且无明显副作用2015年新版心肺复苏指南提出亚低温治疗患者目标温度应维持在32 36 26 亚低温治疗脑损伤的机制 一 降低脑组织氧耗量 减少脑组织乳酸堆积 二 保护血 脑屏障 减轻脑水肿 三 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 四 减少钙离子内流 阻断钙对神经元的毒性作用 五 减少脑细胞结构蛋白破坏 促进脑细胞结构和功能修复 六 减轻弥漫性轴索损伤 27 亚低温治疗1 体表降温2 体外循环降温3 血管内降温 1 血管内灌注降温 2 血管内热交换降温 28 血管内热交换降温工作原理 采用介入方法将温度控制导管插入人体静脉血管内 直接对血